乳腺癌局部区域治疗：进展与共识

会计考友

　　随着对肿瘤生物学认识的不断深入，乳腺癌的局部区域治疗理念发生了显著变化——从最大的可以耐受的治疗到最小的有效治疗，具体体现在从肿瘤转移的解剖学概念到生物学概念、从大范围的外科放疗到针对特定区域的靶向保守治疗。
　　年轻乳腺癌患者的保乳治疗
　　35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者保乳治疗（BCT）后同侧乳房复发（IBR）较其他年龄段患者显著增加。单因素分析显示，年轻患者伴随更多的不良因素，如肿瘤较大、广泛导管内癌成分（EIC）、高分级、切缘阳性或再次切除等。多因素分析显示，年龄和瘤床加量照射是年轻患者IBR的独立预后指标。目前认为，年龄是乳腺癌的不良预后指标，而非BCT和乳房切除手术的预测指标。
　　年龄越小或预后越好的患者，其IBR累积风险越大，越倾向于接受乳房切除手术。临床实践中应告知年轻患者BCT后IBR的风险。
　　新辅助治疗后保乳治疗和前哨淋巴结活检
　　临床试验之外的新辅助治疗（PST）的主要目的是提高BCT比率。PST后BCT须进行术前肿瘤病理、大小、范围（多灶性或多中心性、微小钙化灶）、对侧乳腺、腋淋巴结转移、PST疗效（肿瘤大小和退缩模式）、术后手术切缘及距离等综合评估，术后应严密随访。
　　前哨淋巴结活检（SLNB）已成为临床腋淋巴结阴性患者腋窝处理的金标准。PST可使20%～40%患者的腋窝降期，PST后SLNB可能使这些患者避免接受腋清扫术。目前认为，对于临床腋淋巴结阴性患者，PST后SLNB是指导腋窝处理的准确技术。
　　保乳手术与切缘距离
　　须采用标准切缘阴性定义，以避免再次扩大切除术。对浸润性乳腺癌，染料标记的切缘阴性即可，尚无高质量、一致性的证据支持增加切缘距离可减少IBR.对导管内癌，切缘距离要求为2mm，同时术后须钼靶摄片证实钙化灶已被完全切除。切缘距离小于2mm的乳腺癌并非必须行乳房切除。切缘状况只是影响局部控制的众多因素之一，应综合考虑；纠缠于切缘距离1～2mm的区别可能忽略病理处理中不确定性和肿瘤生物学异质性。
　　100%的专家支持切缘有浸润性癌或导管内癌必须行再次扩大切除，而切缘存在小叶原位癌时则不需要。对于导管内癌切缘距离小于1mm时是否须行扩大切除，专家意见不一致。
　　前哨淋巴结活检
　　时至今日，不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求了。须作出腋清扫术或SLNB的选择时，应该总是首选SLNB.
　　90%的专家支持SLNB作为除T4d期外，临床腋淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准治疗。当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时，69%的专家不同意对所有患者避免行腋清扫术，但对于有选择的患者，92%的专家认为可以避免腋清扫术。
　　预防性对侧乳房切除
　　尽管在1999年，预防性对侧乳房切除（CPM）手术曾受到警告，但在1998-2005年间，乳腺癌患者的CPM手术比例从2.1%增加到5.2%，增长了148%.
　　目前，CPM的合理性未能满足以下要求：①对侧乳腺癌风险的后果持续、严重、明确；②其他预防措施不切实际或无效；③CPM完全有效；④CPM产生的预防效果超过其不良后果。
　　因此，CPM需要准确的对侧乳腺癌风险评估和基因检测；对侧乳腺磁共振成像（MRI）检查可消除部分患者的恐惧，减少CPM；浸润性小叶癌并不增加对侧乳腺癌风险；接受BCT者根本不应考虑CPM.
　　乳腺癌保乳术中放疗
　　乳腺癌保乳术中放疗（IORT）可能的优势在于：①准确确定手术瘤床位置，直接照射有风险的组织；②避免重要脏器受到照射，减少放射损伤和第二原发肿瘤的发生；③单次大剂量照射提高放射生物学效果；④减少治疗时间和手术-化疗间隔（如果需要）；⑤有效解决难于往返放疗中心患者的难题。
　　IORT可以用于保乳患者的瘤床加量照射、替代全乳照射、保留乳头乳晕皮下乳腺切除术的乳头乳晕区照射以及特定患者的个体化放疗（此前接受淋巴瘤照射、全乳照射后的保乳术后复发、IORT后的保乳术后复发及妊娠患者接受保乳手术的术中放疗）。
　　乳腺癌放疗共识
　　理念上，已对局部治疗与远期生存关系有更好理解；技术上，推荐减少心脏剂量技术和保乳术后尽快照射技术。
　　导管内癌保乳术后放疗：81%的专家认为是标准治疗，61%认为老年患者可避免放疗，59%认为低级别导管内癌可避免放疗。加速全乳照射：83%认为是可接受的治疗选择。保乳术中放疗：84%认为可以用于试验研究。乳房切除术后放疗：93%认为对≥4个阳性淋巴结者是标准治疗，70%认为对于所有1～3个阳性淋巴结者不是标准治疗，但对于预后差或年轻患者应予以推荐。保乳术后放疗：73%认为绝经后雌激素受体阳性T1N0患者不能避免放疗，超过半数认为接受内分泌治疗的T1N0老年患者可避免放疗。