外科学指导：颞叶癫痫的辅助检查

会计考友

　　无异常表现。
　　颞叶癫痫时可进行如下检查：
　　1.结构性影像学检查结构性神经影像学评估包括CT、MRI、MRS、fMRI等检查法。它们是当今最常用的方法，能够查出结构性脑病变的存在及其部位，CT能发现明显的结构性病变，如肿瘤，AVM，钙化，萎缩性病变等，但MRI比CT诊断颞叶癫痫更加敏感，不仅能查出肿瘤，错构瘤，海绵状血管瘤，还有皮质发育异常以及颞叶内侧硬化-海马硬化，MRI可查出90%的颞叶内侧硬化。在冠状位像上T2加权像或FLAIR像上显示内侧颞叶有增高的信号。T1加权像可清晰地显示颞叶海马萎缩。进行MRI海马容积测定，更能定量地查出海马萎缩，而且特异性和敏感性极高，能对76%～93%的海马硬化病人准确定位。是诊断颞叶内侧癫痫最直观的方法。中国人海马正常值：右侧海马为2.95cm3±0.3cm3（下限是2.62cm3）；左侧海马为2.8cm3±0.3cm3（下限为2.48cm）。但海马体积如在临界值时或体积无明显异常时，需仔细观察FLAIRT2WI图像上海马信号的改变，当海马胶质增生时，其体积可不缩小，而表现为信号的明显增高。MRS是目前惟一无创活体显示组织代谢的影像学方法，常测的波峰有：①NAA（N-乙酰天门冬氨酸），几乎只位于神经元之内；②Cho（胆碱）；③）Cr（肌酸）。后两者在胶质细胞中含量较高，可作为神经胶质增生的标志。临床上常用NAA与Cr或CrCho的比值作为判断正常与否的标准。在正常的灰质，多以>0.6为正常标准。用NAA/CrCho值对颞叶癫痫进行定侧诊断的敏感性达75%～88%，比MRI和PET更敏感。
　　2.功能性神经影像检查功能性磁共振成像（fMRI）可有助于颞叶癫痫的定侧，并能测出痫灶和其脑重要功能区的部位，有人认为fMRI可以代替经典的颈动脉Amytal试验，减轻病人的痛苦。核医学仪器的迅速发展，已经能够三维显示局部脑血流灌注和葡萄糖代谢及多种受体的分布，有单光子发射计算机断层扫描和正电子发射断层扫描。SPECT研究证实癫痫发作间期痫灶呈低灌注血流，发作期痫灶血流灌注明显增加。颞叶癫痫病人在发作期97%呈异常脑血流高灌注。PET常用脑代谢显像-18F-FDG测定局部脑葡萄糖代谢率，在颞叶癫痫病人，有70%～80%的病人，于发作间期单侧颞叶葡萄糖率降低。发作期呈高代谢状态。这种方法有人认为可以代替深部电极和皮质ECoG的应用。不过PET所见的低代谢范围一般较实际的病变范围要大，它是一种无创伤的检查方法，它是一种分子核医学的高尖技术。并可通过三维重建直观的进行癫痫灶定位。尤其对结构性影像检查阴性的癫痫可做出正确诊断。不过应与电生理检查结果相一致，其痫灶的定位可靠性就大。
　　3.脑电图检查（EEG）是对本病定测定位的主要手段。一般头皮电极的诊断率只可使1/4病人得到确诊，故应加用咽部或蝶骨电极以提高诊断的准确率。对颞叶癫痫的病人EEG反复多次检查包括发作期与发作间歇期、停药前后、睡眠期或禁睡期，将会进一步提高诊断率。在颞叶癫痫浅睡眠状态下记录EEG所发现的颞叶癫痫的异常波比清醒状态可提高达80%.
　　在一侧颞叶病变引起两侧颞叶异常放电活动屡有报道，这主要是由海马经过边缘系统环路放电扩散的结果。在这种情况下如何确定痫灶侧，对手术治疗十分必要，如遇两侧颞叶都有放电，则应在一侧颈动脉注射异戊巴比妥200mg后该侧癫痫放电消失，而另一侧继续存在，更换另一侧颈动脉注射异戊巴比妥进行同上试验，当病侧注药后，则两侧颞叶痫性放电均消失，而对侧注药后只能使同侧消失此乃镜面灶侧。最近有人采用深部埋藏电极，将电极置入杏仁核及海马，进行长时间（几天至几周）检查，可提供最有价值的结果。
　　术前脑电图评估目前仍然是最重要的癫痫诊断和痫灶定位方法，由于脑电技术的发展迅速，一些具有高抗干扰能力，对癫痫灶定位精确度高，又能视频监护和数字图像帧同步、同屏采集及回放，分析系统的无纸脑电图仪已能满足临床上的需要，无疑方便了神经外科医师的工作。但常规的脑电图检查和分析仍需脑电图医师重视，如对颞叶癫痫病人需加作蝶骨电极和（或）卵圆孔电极脑电图检查，是极其重要的。对于颞叶癫痫病人来说，术前进行视频脑电（VEEG）监测，确定癫痫灶是必不可少的一项重要检查。另外，在术前评估时，在某些情况下（痫灶不易定位时），需采用有微创的颅内电极植入法记录脑电活动，明确痫灶部位。如植入深部电极（通过立体定向手术方法），或将钉状电极植入于硬膜外，或将条状电极或网状电极植入于硬脑膜下。应有选择地采用该项检查，精确地测出痫灶的范围和其致痫性。在围手术期（也即开颅手术期间）直接用电极记录脑表面皮质的电活动（ECoG）和直接用徒手插入深电极于颞叶深部的杏仁、海马结构记录有无致痫活动存在。除了明确致痫的神经元外，还能了解手术切除致痫脑组织的界线。
　　颞叶癫痫发作间期头皮EEG可呈如下表现：
　　（1）无异常。
　　（2）背景活动轻度或显著的不对称。
　　（3）颞叶棘波、尖波和（或）慢波，单侧或双侧同步的，但也可不同步的。这些异常并不总限于颞区。
　　（4）除了头皮EEG异常外，颅内描记能更准确地发现发作间期异常的颅内分布。