外科学指导：地震伤员肢体创伤处理原则

会计考友

　　正确处理伤口尽早闭合创面
　　从地震灾区接收的伤员肢体创伤伤口如尚未愈合。主要为开放性骨折及骨筋膜间室综合征早期皮肤筋膜切开减压伤口。这些伤员由于初期处理时条件的限制，伤口多未进行良好清创及正规处理，均有不同程度的感染，甚至为铜绿假单胞菌等严重感染，并伴有严重肢体肿胀与发热。
　　对于此类伤口及创面应进行详细的检查，判断伤道深浅，有无合并神经、血管等主要组织损伤，深部肌肉有无坏死及有无死腔等情况，并做创面分泌物细菌培养，根据细菌培养结果有针对性地合理使用抗生素。
　　对于创面较少或分泌物不多，急性反应不明显及体温正常，血象正常时，可停用抗生素，仅创面局部清洁换药处理即可。
　　对于创面较小、分泌物较多或有明显肌肉坏死时，应补充进行创面清创术，即将无生机及坏死的肌肉组织彻底清除，然后，创面分别以双氧水、洗必泰液泡洗30分钟，使污染或感染的创面变成相对清洁的创面。必要时创面可采用负压闭合引流技术（VSD）。
　　VSD可清除各种渗液和液化坏死组织；持续负压状态下可刺激毛细血管增生，促进肉芽组织整齐均匀快速增长，加快收敛创面，缩短创面愈合时间；同时在封闭状态下可隔绝空气污染、减少交叉感染机会。
　　对于骨筋膜间室综合征而做的减张切口，若张力不大、切口较小时，可直接拉拢缝合；若减张切口较大难以一次直接闭合时，可采用间断拉拢缝合，待5-7天后再酌情拉拢缝合或植皮覆盖创面。
　　运用综合措施合理处理骨折
　　地震伤员的骨折大多具有开放性、多发性、粉碎性及移位明显等特点。目前转至全国各地的骨折伤员因限于当时的条件及特殊情况，基本上均未行确定性治疗，多为石膏托外固定予以保护。
　　对于闭合性骨折，目前局部软组织肿胀多已消退，只要局部皮肤无明显挫伤，皮肤条件许可，主张积极采用钢板、髓内钉进行内固定治疗。
　　对于骨盆、髋臼骨折手术最佳时机为伤后1周，若伤后3-4周手术因局部已有大量纤维组织，甚至一定量的骨痂形成，手术复位、内固定难度极大。
　　对于开放性骨折，由于早期难以进行正规的伤口清创处理及内固定手术，大多伴有不同程度的伤口感染。此时应首先探明伤道的深度及范围、深部引流是否畅通、周围软组织损伤程度及有无深部肌肉坏死等，必要时应进行补充清创，清除伤道无生机及坏死肌肉组织，伤口予以开放，严禁闭合。
　　每天至少2次创面换药处理，采用双氧水、洗必泰液分别泡洗，必要时创面亦可采用VSD.待创面感染控制后再行骨折内固定手术，同时闭合创面。若皮肤缺损难以闭合创面时，可采用局部皮瓣旋转移位的方法覆盖闭合。
　　几种特殊情况伤情的处理原则
　　1.皮下广泛积血、皮肤部分坏死：
　　地震时由于物体滑动挤压，或从废墟中营救时拽拉，均可造成伤员大片状闭合性皮下撕脱伤，形成血肿，量大时难以凝固、吸收而形成皮下积血。
　　对于此种软组织伤，若皮肤已全部干性坏死，可采用切痂，清除血肿，植皮覆盖闭合创面。若皮肤为间隔片状坏死时不宜采用切痂手术，可考虑在皮下血肿最低位作一切口，采用负压引流器吸除皮下未凝固的血液，然后敷料覆盖后采用弹性绷带轻轻包扎，待5-7天打开辅料再酌情处理。对于较小范围的皮下积血，皮肤正常时，不宜采用开放切开清创术，可采用粗针头、大针筒强力抽吸，若难以吸出时，同样可采用低位作一小切口，吸出积血，弹性绷带包扎即可。
　　2.骨折内固定术后切口皮下积血：
　　对于目前已经接受了骨折内固定手术的伤员，由于当时短时间内大批量伤员涌入医院，限于当地人力、物力及所处特定环境的制约，可能发生因时间仓促而止血不彻底，导致个别伤员骨折内固定术后切口皮下积血。处理时不宜采用切开清除的方法。若积血较多时，可间断拆除几针切口缝线，将积血挤出。积血不多时，可采用粗针头吸出。积血吸出后或粗针头难以吸出、量少时，均可采用弹性绷带压迫包扎。
　　3.缝合伤口或截肢残端感染：
　　限于地震后肢体创伤初期外科处理的诸多因素、条件限制，目前部分伤口、截肢残端存在不同程度的炎性反应或感染、甚至有的较重。
　　对于伤口的感染，特别皮下积液、积脓时，务必立即酌情间断或全部拆除缝线，以保持引流通畅；截肢残端感染时，亦应尽早拆除残端缝线，必要时行补充清创（二次清创）；清创后可酌情予以残端半开放，待感染控制、创面新鲜后再予闭合残端。
　　4.伴有神经损伤时的处理：
　　从目前接收的来自地震灾区的伤员伤情检查来看，约有5%的肢体压砸伤合并神经损伤。应详细检查神经损伤的部位及程度，同时采用肌电图检查以确定神经损伤的性质及程度，供治疗参考。对于闭合性神经损伤可暂不予手术处理，观察3个月后视恢复情况而定下一步治疗方法。对于开放性的神经损伤，特别是创面感染时，无论神经是否断裂均不予手术处理，可观察3个月后视情再做神经修复手术。
　　5.全面补充检查，防止骨折漏诊：
　　多发伤是地震伤的主要特点之一，限于当时、当地条件与诸多影响的因素，不能予以全面检查。从接收的地震灾区转运来的部分伤员检查来看，多与转诊时的诊断不完全相符。如一位左股骨转子间骨折、右大腿软组织损伤伤员，经系统检查、拍X线片发现伴有严重的寰枢椎脱位。一位双下肢截肢的伤员，拍X线片发现胸椎11、12、腰1椎体严重骨折。故对于从地震灾区转运来的伤员，在接收医院接诊后应首先进行全面、系统的物理检查，怀疑骨折时应拍X线片，做CT、MRI检查，以防止漏诊，耽误治疗。
　　肢体术后的早期功能锻炼不可忽视
　　肢体损伤、骨折术后，往往由于医师担心影响骨折部位的牢固性对骨折愈合的影响及伤者害怕疼痛而未进行功能锻炼，这可导致肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症的发生，从而直接影响到肢体功能恢复的程度与质量。
　　另一种现象则是不科学的活动如过度活动及过早负重活动等导致钢板断裂、拔出或钢钉拔出、骨折处畸形等严重问题。
　　因此，尽早、正确、科学的肢体功能锻炼对于肢体创伤、骨折术后的功能恢复至关重要。在术后早期（2周之内）主要先在骨折邻近关节不活动的情况下，进行伤肢肌肉的舒缩活动。中期（3-8周）除继续进行伤肢肌肉的舒缩活动外，逐渐活动骨折的上、下关节，并逐渐由被动活动转为主动活动，可拄拐下地练习行走（患肢负重要小）。后期（9-13周）肢体功能锻炼主要为加强伤肢关节的主动屈伸活动如负重锻炼，使各关节尽快恢复至正常范围，肢体肌力接近正常。