直立性低血压（orthostatic hypotension）

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　　概述　　直立性低血压（orthostatic hypotension）又称为Shy-Drager综合征。是以自主神经系统为主的广泛变性疾病，临床主要表现为直立性低血压，常伴有晕厥、出汗异常、阳痿、排尿异常，部分伴有帕金森病和小脑共济失调。见于15％～20％的一般老年人。其患病率随年龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。即当基础卧位收缩期血压最高时，体位性的收缩期血压下降最大，直立性低血压立位时收缩期血压下降320mmHg（2.7kPa）。　　病因和发病机制　　一、生理性直立性低血压在健康老年人，此型低血压日日有剧烈的变化，与老年人血压增高以及属老年人特征性的对血浆去甲肾上腺素体位改变反应的增强有关。它常为一般的低血压应激所诱发，例如血容量减低、服用降压药物、或排尿时所作的Valsalva动作。　　二、病理性直立性低血压
??? 1、周围自律神经系统疾病包括胰岛素依赖性糖尿病，发生严重周围神经病变和其他终末器官损害；较不常见的还有淀粉样变性、维生素缺乏和伴发于恶性肿瘤、尤其是肺癌和胰腺癌的神经病变。　　2、药物直立性低血压最常见的原因可能是应用了药物，例如用吩噻嗪、三环类抗抑郁药、抗焦虑药和抗高血压药。后者包括中枢作用（例如甲基多巴和可乐定）和周围作用（例如派唑嗪、肼屈嗪和胍乙啶）的制剂。由于心室舒张期充盈随年龄而减损，老年人依赖于足够的静脉回流来提供正常的心排血量。因此减少血液回流的药物尤其是硝酸酯和利尿剂常引起直立性低血压。许多药物在老年人即使用常规剂量也可引起直立性低血压。　　三、特发性直立性低血压其特点为平卧位时基础血浆去甲肾上腺素水平较低，起立时去甲肾上腺素水平不断增高，输注去甲肾上腺素的增压反应阈值较低，即使在交感神经末梢释出的去甲肾上腺素少的情况下，对酪胺的增压反应仍增高。这些改变提示由于交感神经末梢去甲肾上腺素缺乏引起突触后除神经支配过敏所致。　　临床表现　　一、生理性直立性低血压虽一般无症状并属脆性，但可能足以降低脑血流引起头昏或晕厥。长期卧床休息可进一步降低血压的内环境稳定，产生严重的体位性低血压。　　二、病理性直立性低血压常有症状。此型低血压常伴有体位性头昏或晕厥。急性直立性低血压最常有急性病引起脱水所致。在年轻病人中，立位时心率明显增快提示由于低血容量引起的，而非自律神经功能失调引起的立位性低血压。但在正常老年人中，心率增快常不明显，因此在低血容量引起的立位性低血压中可能不出现心率增快三、慢性直立性低血压病人常伴有自律神经系统功能失调如心率固定不变、尿失禁、便秘、不出汗、不能耐热、阳痿和易疲乏等。部分患者可出现进行性躯体神经功能损害表现，如眼球震颤、构音困难、步态不稳、共济失调、全身乏力、锥体束征阳性及帕金森病和精神异常等。　　实验室及其他检查　　一、24小时尿去甲肾上腺素和肾上腺素的排泄量可低于正常，但放射性核素标记研究显示去甲肾上腺素的代谢正常。肾上腺素释放在直立位时未见明显增多，部分患者醛固酮的活动障碍。　　二、自主神经检查躯体出汗反应消失；冷实验测压反应消失；捏鼻吹张法正常人出现血压升高，心率减慢，但患者无反应；1%肾上腺素溶液或3%可卡因溶液滴眼，瞳孔反应异常。　　诊断
??? 老年人如申诉体位性头昏和轻度神志模糊，临床医师不能认为他就是患直立性低血压。应先让病人平卧至少5分钟后测血压和脉率，然后安静站立1分钟后测血压和脉率，继续站立3分钟后，再测血压和脉率。低血压反应可能在站立后立即或延迟出现。为了发现演出的低血压反应可能要延长站立时间或作倾斜试验。在开始治疗之前，应多次测量血压以确认立位性低血压的持续存在。　　鉴别诊断
??? 一、生理性和病理性直立性低血压病的鉴别病理性有引起直立性低血压的疾病，如肾上腺皮质功能减退、慢性酒精中毒、糖尿病、部分接受氯丙嗪等药物治疗的患者，可在体位改变时出现低血压和晕厥，根据病史可帮助鉴别。　　二、一般性晕厥通常有明显的诱因，如疼痛、恐惧、排尿以及心脏疾患，晕厥前有头晕、恶心、面色苍白等前驱症状，晕厥时血压下降、心率减慢，无明显后遗症状。　　治疗　　一、一般处理睡眠时，将床头抬高20-30cm，由卧位改直立位时动作要缓慢。下地直立后进行全身肌肉运动或穿用弹性的长袜或长裤，以促使静脉血液回流。　　二、药物治疗症状的病人不宜于餐前服降血压药，餐后宜平卧。减低降压药物的剂量和用少食多餐法进食可能也有帮助。最近的资料提示在某些病人中进餐后步行可有助于恢复正常循环，但这种疗法只宜在严密监测之下施行。对自律神经功能不全病人的研究显示，吲哚美辛50mg每6小时1次，咖啡因250mg加或不加用双氧麦角胺6～10mg/kg皮下注射或生长抑素12～16mg皮下注射餐前可能改善进食后低血压。咖啡因应仅在晨间给予，使其作用在晚间消失，以免影响病人睡眠和避免产生药物耐受性。　　三、注意营养，增强体质。可服用一般强壮剂和维生素。适当加强体育锻炼。