偏头痛（migraine）(2)

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??? 诊断
??? 根据发作临床表现、家族史和神经系统检查，通常可作出诊断，临床表现不典型者采用麦角胺或曲普坦类试验治疗，脑部CT、MRI、MRA检查正常，排除颅内动脉瘤等可确诊。1998国际头痛协会诊断标准：　　1.无先兆偏头痛诊断标准：　　（1）符合下列2-4项者发作至少5次以上；　　（2）每次发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）；　　（3）具有下列特征2项以上：单侧性；搏动性；中至重度（影响日常生活）；上楼或其他类似的活动加重症状；　　（4）发作期间至少有1项：恶心或呕吐；畏光和畏声。　　（5）病史和体格检查提示无器质性病变或其他系统代谢性疾病，或有器质性疾病，但头痛初次发作与其无关。　　2.有先兆偏头痛的诊断标准：　　（1）至少有2次下述2项发作；　　（2）具有以下特征，至少3项：
???????? 1）有一次或多次完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和脑干功能障碍；
???????? 2）至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或相继发生2个或以上症状；
???????? 3）先兆症状持续小于60分钟；
???????? 4）头痛发生在先兆后，间隔小于60分钟；　　（3）至少具有一种器质性病变。　　鉴别诊断
??? 1.丛集性头痛：表现为一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，反复密集发作，可能与下丘脑功能障碍有关。短暂的剧烈单侧持续的非搏动性头痛，持续数分钟及2小时，常伴同侧结膜充血、流泪、流涕等，可有头痛侧眼睑下垂。　　2.痛性眼肌麻痹：是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可见于任何年龄，壮年多见。常表现为眼球后及眶周的 顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐，数日后出现头痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和光反射消失。　　3.血管性头痛：无典型头痛发作过程，部分有局限性神经功能缺失体征，常见高血压或低血压、未破裂颅内动脉瘤或动脉畸形等，颅脑CT、MRI、DSA可显示病变。　　4.极个别情况下缺血性卒中可作为偏头痛的继发症出现，称为偏头痛性梗死。根据偏头痛渐进过程和自发消退特点可与脑卒中鉴别。　　治疗　　治疗目的除解除急性头痛发作症状外需尽量防止或减少头痛的反复发作。应避免各种诱发因素。药物治疗，心理治疗，针灸及气功对部分病人有效。　　（一）急性发作的治疗应在安静避光的室内休息。轻者可服用一般的镇痛剂和安定剂（如阿斯匹林、布洛芬等），多数可获得缓减。头痛伴恶心、呕吐者可应用灭吐灵。　　1、麦角胺对部分病人有效。它是5-HT受体的促动剂，也有直接收缩血管作用。主要激动5-HT1A受体，但对多巴胺，肾上腺素受体也有作用，因此副作用较大。常用麦角胺咖啡因片（每片含咖啡因100mg和麦角胺1mg），在出现先兆或开始隐痛时立即服用1～2片。为避免麦角中毒，单次发作用量不要超过4片，每周总量不得超过8片。或可用酒石酸麦角胺0.25～0.5mg，作皮下或肌肉注射。麦角过量会出现恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺血等副作用。有严重心血管、肝、肾疾病者及孕妇禁用。对偏瘫型、眼肌麻痹型和基底型偏头痛也不适用。　　2、英明格（sumatriptan）　　是5-HT1D受体促动剂，对脑血管有高度选择性作用。成人口服100mg，30分钟后头痛开始缓解，4小时后达到最佳疗效。皮下注射6mg（成人量）起效快，症状复发可在24小时内再次注射6mg.副作用轻微，有一过性全身热、口干、头部压迫感和关节酸痛。偶而也有胸闷、胸痛或心悸情况。　　3、偏头痛持续状态和严重偏头痛可口服或肌注氯丙嗪（1mg/kg）或静脉滴注ACTH50单位（置于500ml葡萄糖水内），或口服泼尼松10mg，1日3次。对发作时间持续较长的病人应注意适当补液，纠正水及电解质紊乱。　　（二）预防治疗每月头痛发作2～3次上者应考虑长期预防性药物治疗。该类药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。　　1.普萘洛尔为β-肾上腺能受体阻断剂。约对50%～70%病人有效，1/3病人的发作次数可减少一半以上。一般用量为10～40mg，1日3次。副作用小，逐渐增量可减少恶心、共济失调及肢体痛性痉挛等不良反应。　　2.苯噻啶（pizotifen，sandomigran）　　5-HT拮抗剂，也有抗组胺、抗胆碱能及抗缓激肽作用。常用剂量为0.5mg，每日1次，缓慢增加到每日3次。持续治疗4～6月，80%病人头痛改善或停止发作。副作用有嗜睡和疲劳感，能增加食欲，长期服用会发胖。　　3.美西麦角（methysergide）　　5-HT拮抗剂，主要对5-HT2受体有拮抗作用。需从小剂量（0.5～1mg/日）开始服用，在一周内逐渐增加到1～2mg，每日2次。可引起恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等副作用，长期服用可出现腹膜后组织、肺-胸膜纤维化。连续服用6个月必须停服1个月。仅在最顽固的病人才考虑试用。　　4.钙通道阻滞剂尼莫地平（nimodipine）和氟桂利嗪（flunarizine，西比灵）常用剂量尼莫地平为20～40mg，每日3次。药物副作用小，可出现头昏、头胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不适。
          　　5.丙戊酸钠 100～400mg，每日3次。　　6.阿米替林（amitryptiline）　　为三环类抗抑郁药，能阻止5-HT的重摄取。多用于抗抑郁和治疗慢性疼痛，对偏头痛伴有紧张性头痛者有效。常用剂量为75～150mg/日。　　7.可乐定（clonidine）　　能抑制血管运动中枢，有降压作用。预防偏头痛效果较弱，但少量应用无副作用。常用剂量为0.078mg～0.15mg，每日2～3次。