帕金森病（Parkinson disease ，PD）(2)

会计考友

??? 鉴别诊断
??? 一、特发性震颤多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3患者有家族史，饮酒或服用心得安症状可减轻，而帕金森病典型影响面部和口唇。　　二、继发性帕金森综合征有明确的病因可以寻找，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。常见的药物或中毒性如神经安定剂、利血平、胃复安、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月；MPTP、锰尘、一氧化碳、二硫化碳中毒或焊接时接触烟尘也可引起。少数还可继发于多发性脑梗死、脑炎后遗留帕金森综合征。　　三、进行性核上性麻痹可有运动迟缓和肌强直，震颤不明显。早期出现姿势步态不稳或跌到，核上性眼肌麻痹（以垂直凝视不能最具有特征），常伴有额颞痴呆、假球性麻痹、构音障碍及锥体束征，对左旋多巴反应差。　　四、皮质基底节变性（CBGD）　　除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等，还有皮质复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失用、失语和痴呆等皮质损害症状，体检可见眼球活动障碍和病理征。左旋多巴治疗无效。　　治疗　　药物治疗可能使病人的症状在一定时间内获得不同程度的好转，但皆不能阻止本病的自然进展。药物和手术都有发生并发症的可能。医生必须根据病人的具体情况决定选择何种治疗和及时调整药物的剂量。应鼓励病人尽可能多地进行体力活动、继续工作，培养业余爱好。请体疗医师训练病人能更好地从事行走、进食等日常生活的活动。　　一、药物治疗在相当一部分病人可改善症状。长期服用后都存在效果减退或出现严重副作用的问题。　　1、抗Ach药物适用于早期轻症或由药物诱发本征的病人。也可与复方多巴制剂合用。常用者有：　　①盐酸苯海索（artane）每次2～4mg，每日3次；　　②东莨菪碱每次0．2～0．4mg，3次/d；　　③苯扎托品（benztropine，cogentin）每次1～3mg，每日1～2次；　　④开马君（kemadrin）每次5～10mg，3次／d.副作用有口干、眼花、无汗、面红、恶心、便秘、失眠和不宁，严重者可引起谵妄、不自主运动，停药或减量后即可消失。有青光眼者，禁用此类药物。在老年人，有引起精神障碍和中暑的可能。　　2、多巴胺替代疗法DA本身不易透过血脑屏障，故须用能透过血脑屏障的L-多巴，在脑中脱羧变成DA.近年来由于L-多巴服用后有明显副作用，包括消化道反应（恶心、呕吐、厌食）、各种不自主运动（手足徐动、舞蹈）、“开-关”现象直立性低血压精神症状等，故已很少单独应用。目前应用L-多巴与一些多巴脱羧酶抑制剂组成的复方多巴制剂，以增加进入脑实质的量并减少其外周副作用。尽管每日L-多巴用量减少75％，但其疗效仍好。由药物阻滞DA受体而引起本征者，用DA替代疗法或DA受体激动剂均无效。　　外周多巴脱羧酶抑制剂有苄丝肼（benserazide）和卡比多巴（Carbidopa）。他们不通过血脑屏障故当应用小剂量时，仅抑制脑外L-多巴的脱羧作用，可阻止血中多巴转变成DA，能有更多的多巴进入脑内脱羧成DA，从而减少L-多巴的用量，加强其疗效并减少其外周副作用，但不减少中枢的副作用。应用此类药物时应加用维生素B6，使脑内L-多巴的脱羧加快、加强。　　（1）美多巴（madopar，又称苄丝肼多巴）：　　是L-多巴和苄丝肼的混合剂。美多巴“125”含L-多巴100mg和苄丝肼25mg， 供开始治疗用；美多巴“250”含L-多巴和苄丝肼的量各为前者的两倍，供维持治疗用。第1周美多巴“125”1片，每日1次；其后每隔1周，每日增加美多巴“125”1片，一般每日量最多不超过美多巴“125”8片，分成3～4次服用。剂量稳定后改为美多巴“250”片数减半。　　（2）森纳梅脱（sinemet）：　　是L-多巴和卡比多巴的混合剂，有10／100、25／250g和25／100卡比多巴/L多巴）3种片剂。开始时用森纳梅脱10／100半片，3次/d.如有不良外周副反应，可改用25／100片剂半片，3次/d.以后每隔日增加前者1片，后者半片，直至到达最适当剂量为止。最适当剂量因人而异，一般每日最大量勿超过森纳梅脱25／2504片。25／100片大致相同，但有个体差异。国产美多巴治疗56例患者，近期有效率为83.9％。远期（平均24．9月）有效率为82．4％。国产森纳梅脱近期有效率89．6％。胃肠道的副作用显较单用L-多巴少而轻，对循环系统似无明显不良反应，但中枢的副作用（多动症、“开-关”现象及精神症状）仍然存在，甚至反而更早出现。　　为了稳定L-多巴血浓度，以减少“关”现象、终末剂量效应和峰剂量过高的多动表现等运动障碍。现有控释片出现。帕金宁（森纳梅脱控释片，SinemetCR）是L-多巴与卡比多巴复方，并以聚合物为基质的控释片。美多巴缓释胶囊（Madopar-HBS）为L-多巴和苄丝肼复合，并包以水胶囊（hydrocolloids）组成。帕金宁50／200初用1片，晨一次，以后每3日增加1片，直至最适剂量。一般为3～4片／日。每日剂量分3次，每次间隔6小时。帕金宁可整片或半片吞服，绝对不能咀嚼。　　复方多巴制剂开始治疗后的2～5年内大多数震颤麻痹患者症状有好转，在5～6年后疗效减低，甚至症状比用药前更严重；仅有极少患者比药前病情有所好转。多系统变性的震颤麻痹叠加综合征用复方多巴制剂一般无效。
          　　3、多巴胺受体激动剂早期患者应用激动剂可延迟使用L-多巴制剂和减少L-多巴用量，以减少DA代谢产生的自由基损害DA神经元。中、晚期病人使用激动剂可改善症状和减少大剂量应用L-多巴复方制剂的副作用。　　（1）溴隐亭（Bromocriptine）　　是多巴胺D2受体激动剂，拮抗D1受体。口服疗效持续4h.初起服半片（1．25mg），一周后每晚服1片，共一周。以后每周增加1片，直至10～20mg/日的最适剂量。可有恶心、吐、低血压和昏厥、红斑性肢痛、便秘、幻觉等副反应。　　（2）培高利特（Pergolide）　　是对多巴胺D2受体激动剂。每晚口服本品50μg，共2天；以后每间歇2天，增加100μg/d，直到3mg/d左右的最适剂量。副反应与溴隐亭相似。　　（3）稠环乙脲马来酸盐（Lisuride）　　对多巴胺触系有激动作用。每晚口服200μg，共1周；以后每周或隔周增加200μg到约2mg/d左右的最适剂量。每日剂量可分3次服用。副反应与溴隐亭相似。　　二、手术疗法
??? 1、苍白球或丘脑底核毁损或切除术：丘脑手术对震颤有效，苍白球手术对运动迟缓有效；弥漫性脑血管病为手术禁忌症。　　2、脑深部电刺激（DBS）：刺激靶点主要是丘脑底核和苍白球，原理是纠正基底节过高的抑制性输出以改善症状；适用于药物治疗无效、不能耐受或出现异动症患者，对年龄较轻、震颤强直为主要临床表现的偏于一侧的患者效果较好，术后仍需药物治疗。　　3、细胞移植术：自体或胎儿肾上腺髓质或胎儿黑质移植至壳核或尾状核，认为可继续合成释放多巴胺。　　预后　　PD是一种慢性进展性疾病，目前还没有根治的方法，多数患者发病后数年内仍能工作，也有迅速发展致残者。疾病晚期由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病本身并不能危及生命。常见的死因是肺炎、骨折等各种并发症。