脑栓塞（cerebral embolism）

会计考友 · 发表于 2012-8-21 13:13:02

　　概述　　脑栓塞（cerebral embolism）是各种栓子（如固态、液态或气态的栓子）随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，使相应供血区脑组织缺血坏死和脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死。，约占脑梗死的15%.脑栓塞的发生比脑出血和血栓形成少，左侧比右侧多。　　病因和发病机制
（一）心源性栓子顾名思义就是来自心脏的异常物质，是脑栓塞最常见的。风湿性心脏病合并心房颤动时由于血流缓慢淤滞，容易发生附壁血栓，血流不规则使得血栓容易脱落入血；冠心病及其他心脏病合并心房颤动时也容易形成附壁血栓并脱落入血；亚急性细菌性心内膜炎心内膜上的细菌性赘生物质非常脆，极易脱落；心肌梗塞或心肌病时也可形成附壁血栓脱落成为栓子。此外，还有一些少见的心脏病如心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、先天性心脏病等均可引起异常的栓子脱落。（二）动脉源性栓子动脉粥样硬化斑块很容易脱落入血形成栓子。这种栓子由胆固醇结晶或血小板、纤维素块组成。外伤引起血管闭塞或血管内膜剥离也可在局部形成血栓，血栓脱落可栓塞颅内血管。（三）其他栓子来源长骨骨折、皮下组织或脂肪丰富的内脏创伤后，大量的脂肪颗粒进入血液，形成脂肪栓子。血液中的寄生虫，如囊虫；进入血液的空气；分娩时羊水等均可成为栓子堵塞脑血管。　　病理改变
脑栓塞常发生于颈内动脉系统，大脑中动脉多见，椎-基底动脉少见。由于栓子常多发、易破碎、有移动性或可能带菌，栓塞性脑梗死多为多灶性，伴有脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎、细菌性动脉瘤等。脑动脉栓塞后，由其供应的脑组织发生缺血、缺氧、水肿和坏死、液化或性变等，出现相应脑功能障碍。栓子可因破裂成碎块或因使用血管扩张剂而前移，再堵住远端血管小分支；也可因被堵血管破裂出血形成出血性脑梗死。　　临床表现　　1、症状常因栓子性质、数目、大小、栓塞部位、病因不同、症状各异。　　（1）发病年龄：青壮年多见，20~40岁为主。　　（2）起病：起病急骤，以秒记；症状迅速达到高峰。　　（3）发病前数小时有先兆症状：头疼、呕吐常见，意识障碍常见，可迅速出现昏迷。　　（4）短暂意识障碍多见，部分有癫痫发作。　　（5）栓塞多数好发于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，可有偏瘫、失语、偏身感觉障碍、编盲等表现；少数椎基底动脉系统的栓塞，则表现为眩晕、面部和肢体的感觉和运动障碍、吞咽困难、行走不稳等。　　2、体征
（1）栓塞血管的定位征：颈内动脉系统的偏瘫、失语、高级神经活动功能障碍；椎基底动脉系统受阻的眼球运动障碍、共济失调、皮质盲、延髓麻痹等枕叶、脑干、小脑病损征。　　（2）栓子来源的疾病特征：心脏病症、外伤骨折的相关病征。　　（3）其他血管栓塞的病征；可同时或先后伴有身体其他部位的血管栓塞如肝、脾、心、肺、肾、肠系膜等。　　实验室及其他检查　　1、脑脊液除压力增高外多正常，但出血性梗塞或细菌性栓子引起脑部感染时脑脊液可含红血球或呈炎性改变，蛋白亦可增高。脂肪栓塞可见脂肪球。脑压增高提示大面积脑梗死。　　2、脑血管造影检查可明确栓塞部位、但阴性者不能排除本病。　　3、CT和核磁共振检查常有助于明确诊断，同时还可发现脑水肿及有无脑室受压、移位及脑疝形成等。　　4、心电图常规检查确定心肌梗死、风心病、心律失常的证据。　　5、超声心动图，有助于了解心脏的结构变化以及有无心脏附壁血栓；颈动脉超声检查可发现颈动脉的动脉斑块硬化及狭窄；数字减影血管造影（DSA）可以发现主动脉弓以及进入颅内的各级血管的动脉硬化及狭窄。　　诊断
根据骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可有癫痫性发作，数秒至数分钟达到高峰，有明确的栓子来源，可作出临床诊断。如合并其他脏器栓塞跟更支持诊断，CT、MRI可确定脑栓塞部位、数目、伴发出血等。　　鉴别诊断
1、血栓形成性脑梗死：好发于老年动脉硬化者，起病缓慢，并缓慢进展一段时间后达高峰，常有全身动脉硬化表现。　　2、脑出血：多发于老年高血压患者，起病急，有头痛、恶心、呕吐、意识障碍，起病时血压很高，CT检查可与鉴别。　　3、蛛网膜下腔出血：反复发作性头痛史，起病急骤，剧烈头痛，伴呕吐、脑膜刺激征阳性和血性脑脊液改变 . 4、多发性硬化：因反复发作有多灶体征应注意鉴别。但本病无肢体和其他脏器栓塞。脑梗死有栓源疾病史，起病急骤，皮质、髓质均破坏，CT、MRI有助于诊断。　　治疗　　（一）、治疗原发病，防止再发生栓塞。当有心衰时应及时引正心衰，改善心功能，气栓时取头低侧卧位和高压氧疗法。脂肪栓塞可缓慢静注20%去氧胆酸钠5～10ml，1次/2h，或缓慢静滴5%酒精葡萄糖液250～500ml，1次/d.细菌性栓塞可选用抗有抗生素等治疗。　　（二）、其它治疗：基本同脑血栓形成，但输液速度放慢，防止心脏负荷过重引起或加重心衰。脱水剂用量宜少，以利尿剂为主。也可使用颈交感神经封闭疗法，有助于解除由栓子刺激所致的反射性脑血管痉挛，1次/d，10天为一疗程。　　预后　　与病人年龄、栓子部位、大小和数量以及心血管系统功能状况有关。脑栓塞急性期病死率5%~15%.轻者几天后症状减轻并逐渐恢复。如起病后症状继续发展，瘫痪加重和昏迷较深者预后不良，多死于脑疝、心肺梗塞或心力衰竭。如栓子来源不能消除，10%~20%的脑栓塞患者可能在病后10日再发，死亡率高。

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[内科学] 脑栓塞（cerebral embolism）