脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）(2)

会计考友

??? 诊断诊断要点如下：
?? （1）多发生于65岁以上的老年人，病前常有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症等病史。
?? （2）可有短暂性脑缺血发作史。
?? （3）起病相对较缓慢，呈进行性加重，1～3天达高峰，但亦可表现为突然完全性卒中。
?? （4）多在安静状态下发病。
?? （5）全脑症状轻，多无明显头痛、呕吐，意识清晰或有轻度障碍，生命体征及下丘脑植物神经功能多无异常变化。
?? （6）无脑膜刺激征，脑脊液检查正常。
?? （7）CT检查显示密度减低区，大面积脑梗塞可伴有脑水肿和占位效应。
?? （8）脑血管造影可显示病变动脉狭窄或闭塞。
?? （9）局灶体征明显，由于受累血管不同，而临床特征各异。
?? （10）有明显感染和炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎。　　鉴别诊断
??? 1．脑出血：一般发病较急，多于活动状态下或情绪激动时起病，可突然出现头痛，呕吐，昏迷，偏瘫，二便失禁等症状，脑脊液为血性，且压力升高，头颅CT或MRI可鉴别。　　2．脑蛛网膜下腔出血：多为青，壮年，有动脉瘤，动静脉畸形等，多发病急骤，在用力，激动时发生，意识障碍较轻，可有轻微或无偏瘫，脑膜刺激征明显，可出现剧烈的头痛呕吐，脑脊液压力升高，且为血性。　　3．脑栓塞：青壮年发病，有心脏病史，发病急骤，随时可发生。意识障碍较轻且短，常有心源性栓子来源，脑脊液正常，CT及MRI可鉴别。　　4．短暂性脑供血不足：中年以上或青、壮年发病，有动脉硬化或脉管炎病史，突然发生，时间短暂，可反复发作，昏迷较少见，有亦短暂，一过性偏瘫，单瘫，视力障碍，眩晕，眼震等，无脑膜刺激征，脑脊液检查正常。　　治疗　　1．治疗方法
?? （1）急性期
??? ①一般处理：卧床，保持呼吸道通畅。静脉输液以维持水、电解质平衡和营养的摄人，不能自行进食者应鼻饲。严密监视心肺肾功能，防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸人性肺炎等。尽量避免葡萄糖液的灌注，以免高血糖加重脑梗塞的损害。注意防止褥疮，保持大、小便通畅。应尽早开始被动活动（尤其是瘫痪肢体），以及呼吸活动的锻炼。　　②调整血压：脑血栓病人急性期的血压应维持在病前平时测得的或患者年龄应有的稍高水平（脑灌注压一般应控制在6．67~20．OkPa之间）。如血压过低，应给予多巴胺或其他升压药或补液以升高血压。一般不应使用降血压药物，如收缩压大于220mmHg、舒张压大于120mmHg或平均动脉压大于130mmHg，可使用卡托普利6.25~12.5mg含服或硝普钠静滴；禁忌使用巴比妥盐与其他镇静剂（能加重呼吸抑制与继发肺炎的危险）。　　③防治脑水肿：用于梗塞面积大病情严重时，常用20％甘露醇125-250ml静滴，每日2-4次，连用7-10天。应根据临床情况、颅内压、血浆透压等的变化调整治疗（心肾功能不良者应慎用）。应严密监测血糖和体温，防止并发症。　　④溶栓治疗：适用发病6小时以内患者及进展型卒中。但要经cT证实无出血灶，病人无出血倾向，并监测出凝血时间、凝血酶原时间等。如尿激酶，可用1-2万单位溶于生理盐水20ml，静脉注射，每日1次，7-10日1疗程。但溶栓治疗可引起出血，而且溶栓后还存在再备栓的问题。　　⑤抗凝治疗：适用于进展型卒中，颈内动脉系统的大片脑梗塞不宜使用。通常以每小时800—1200单位肝素的速度静脉滴注，延长部分凝血活酶时间（PIT）1—1．5倍。可改华法令维持。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间。　　⑥抗血小板聚集剂：发病48小时内用阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和复发率。　　⑦血液稀释疗法：适用于血黏度高的病人以及因流动力学因素引起的脑梗塞，大动脉硬化性脑梗塞不适用。1）等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体；2）高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。　　⑧尼莫地平：可在起病最早期试用，30mg，每6小时1次。或先静滴，3天后转为口服应及时发现是否血压降低并加以调整。　　⑨脑代谢活化剂：如三磷酸原苷、胞二磷胆碱、细胞色素c、辅酶A等可常规应用。　　⑩手术治疗：对大面积脑梗塞、小脑梗塞积水等，为防止脑疝，挽救患者生命，可考虑手术治疗。　　（2）恢复期治疗：在卒中后存在相当长时间的脑功能缺损，要尽早开始肢体被动活动，逐步增加主动活动和各种功能活动，有针对性地对缺损脑功能（言语、认知等）进行康复训练。根据病情进行按摩、针炙、理疗、职业治疗、心理治疗等，应强调受损肢体的运用与达到进食、穿衣等基本生活自理的目标。可服用促神经代谢药物（如脑复康等）、抗血小板聚集剂等以防复发。　　2．中医药治疗：如银杏制剂、川嗪、三七、葛根、丹参等均有活血化瘀作用。　　3．针刺治疗。　　4.预防性治疗：有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应早期预防治疗。抗血小板药阿司匹林50~100mg/d、噻氯匹定250mg/d对脑卒中二级预防效果好。长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。