脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）(2)

会计考友

??? 鉴别诊断
??? 1.脑梗死
??? （1）脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。　　（2）脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗死多在安静休息时发病。　　（3）脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。　　（4）脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。　　（5）脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗死病人脑脊液脑压力不高，清晰无色。（6）脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。CT、MRI检查可明确识别病变。　　2.外伤性脑出血? 有明确的闭合性头部外伤史，多发生于受冲击颅骨下或对冲部位，常见于额叶和颞极，CT可显示血肿。　　3.全身性疾病（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、肝性昏迷、尿毒症）等引起的昏迷，需要与发病突然、陷入昏迷的脑出血患者鉴别，详细询问病史、相关实验室检查和头部CT检查可给予诊断依据。　　4.脑动脉瘤、脑动脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起脑出血，脑卒中表现为慢性病程突然加重。血友病、特发性血小板减少性紫癜、急性髓细胞性白血病等，以及抗凝治疗引起的出血均有相应的病史和治疗史；CT、MRI、MRA、DSA可确诊。脑淀粉样血管病是脑出血的少见原因，多是老年人发病，血压可正常，典型为多灶性脑叶出血，可有家族性病例。　　治疗　　（一）急性期。　　1．内科治疗：　　（1）一般治疗：
???????? ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。
???????? ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。
???????? ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。　　（2）调整血压：血压升高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。　　（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。　　（4）注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。每日液体输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐及腹泻应适当增加入量。　　（5）防治并发症。
???????? 1）感染：根据经验、尿液培养、药物敏感试验选用抗生素治疗；
???????? 2）应激性溃疡：可引起消化道出血，可选用H2受体阻抗剂、氢氧化铝凝胶、去甲肾上腺素等；
???????? 3）稀释性低钠血症：每日应限制水摄入量800~1000ml，补钠9~12g，缓慢纠正；
???????? 4）脑耗盐综合征：应注意补盐；
???????? 5）痫性发作：可给予镇静药如安定、本妥英钠；
???????? 6）中枢性高热：物理降温、多巴胺受体激动剂、硝奔呋海因；
???????? 7）下肢深静脉血栓形成，抗凝治疗。　　2. 手术治疗：　　进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。　　手术适应症：
?? （1）脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，表现为脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；
?? （2）小脑半球血肿量大于10ml或蚓部大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压体征或急性阻塞性脑积水征象者；
?? （3）重症脑室出血导致梗阻性脑积水；
?? （4）脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显。　　手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血者禁忌手术治疗。　　手术方法：
??? （1）小脑减压术：适合于高血压性小脑出血，可挽救生命和逆转神经功能损害，早期清醒状态手术效果好；
??? （2）开颅血肿清除术：占位效应引起的中线偏移和初期脑疝外科治疗有效；
??? （3）钻孔扩大骨窗血肿清除术；
??? （4）钻孔微创颅内血肿清除术；
          
??? （5）脑室出血脑室引流术。　　（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。　　1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。　　2．功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。　　3．药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。　　4．理疗、体疗及针灸等。　　预后
??? 脑出血通常在短视件内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，脑干、丘脑和大量脑室出血预后差。血肿与周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死率高，约50%病例在发病后2日内死亡，少数患者可生活自理或恢复工作。　　预防
??? 脑出血患者除年龄和遗传是无法改变的，但其它的危害因素要尽量避免，生活要有规律，适当锻炼，要保持一种平和的心态。平时患有高血压的中老年者，或者无高血压但高龄者，特别要注意以下六不宜。　　l、血压不宜偏高，常测血压，可以用药物来控制血压。　　2、不宜多吃高盐、高脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、无磷鱼类、蛋黄、咸脑类食物。以清淡为主，多吃蔬菜。　　3、不宜烟酒。若有烟酒嗜好者，尽量逐渐减量，万不能成瘾。　　4、工作学习不宜常熬夜，注意间隔休息，如常失眠需用药治疗。当便秘时千万不能用力，应用通便的药物来保持大便通畅。　　5、不在受刺激或激动。如遇兴奋或悲伤事不易过度，如打牌、打麻将、看球、炒股票或与人争辩、自我烦恼等，应控制情绪。　　6、不宜较剧烈运动，可以参加些太极拳、保健操、慢跑步等静态运动。　　以上因素均可以诱发脑出血，若控制得好，也就能最有效地预防脑出血的发生。除此以外，平时可常服些保护脑血管的药物，如丹参片、银杏胶囊、脑复康、深海鱼油等。