原发性急性肾小球肾炎Primary Acute Glomerulo-nephritis

会计考友

　　急性肾小球肾炎（Primary Acute Glomerulo-nephritis）（简称急性肾炎）是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害，多数属于急性链球菌感染后肾炎。它是以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征的一组综合征，有称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome），儿童及青少年多见。　　病因　　尚未完全明 .已知某些因素可能导致急性肾小球肾炎。其中最常见的是β型溶血性链球甲组，其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫；另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。但有急性肾炎患者，可找不到致病因素。　　病理　　大多数患者肾小球呈内皮细胞、系膜细胞弥漫性急性增殖，少数以渗出病变为主，另有少部分呈系膜、毛细血管型病变（膜一增殖型病变），严重时增生的系膜可将肾小球分隔成小叶状。偶有球囊新月体形成。电镜可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病的特征。但这一变化消失较快，发病三个月后即不易见到，这些沉积物多在上皮侧，有时在内皮下。免疫荧光检查，内含有免疫球蛋白，主要是IgG、IgM、IgA也可见到，同时也可有C3沉积，有时尚可见到链球菌抗原在系膜区沉积物中。　　发病机理　　急性肾小球肾炎不是病因直接对肾小球的损害，而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。现以链球菌感染后急性肾小球肾炎为例，加以说明。　　当溶血性链球菌感染后，链球菌体作为抗原，刺激机体B淋巴细胞产生相应抗体；当抗原稍多于抗体，可形成可溶性循环免疫复合物，而沉积于肾小球内皮下面致肾炎。有人认为链球菌胞膜抗原与肾小球基底膜间有交叉抗原反应性，即链球菌胞膜的相应抗体，亦可与肾小球基底膜相结合，由此激活补体系统，诱集白细胞，促使血小板释放第3因子及氧自由基的产生，使肾小球内发生弥漫性炎症。　　此外，一些非免疫因素参与了肾炎的发病过程：如①激肽释放酶可使毛细血管通透性增加，肾小球蛋白滤过增高，尿蛋白排出量增多。②前列腺素可影响肾小球毛细血管通透性。③血小板激活因子可诱导阳离子蛋白在肾小球沉积，促进尿蛋白排出增加，但肾炎的发病机理并不完全清楚，尚需进一步探讨。　　临床表现　　一、前驱症状　病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史，如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、猩红热、水痘、麻疹、皮肤脓疱疹等，部分患者可无前驱症状。　　二、血尿　肉眼血尿常为首发症状之一（约占40－70％），尿色深呈混浊棕红色或洗肉水样，一般在数天内消失，也可持续1－2周才转为镜下血尿，镜下血尿多在6个月内消失，也可持续1－3年才消失。　　三、浮肿及少尿　以浮肿作为首发症状者约占70％，浮肿多出现于面部、眼睑。眼睑、面部浮肿及苍白，呈现所谓肾炎面容。浮肿也可波及下肢，严重时有胸、腹水及心包积液。少尿与浮肿同时出现，起病时尿量较平时少，每日尿量可少于400ml，并随浮肿加重而尿量愈减少，个别患者可无尿。浮肿的发生是由于病变肾脏小球滤过率减少，而肾小管对水、钠重吸收功能尚好（即球一管失衡），引起水、钠潴溜；另因毛细血管通透性增高，血浆内水份渗向组织间隙；肾脏缺血，肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素系统，亦可导致水钠潴溜。多数患者浮肿可随病情好转而消退。　　四、高血压　血压可自轻度至中度增高，一般成人为20～21.3/12～14.7kpa，随尿量增多，血压逐渐趋于正常，一般持续2－4周。少数患者可因血压急剧升高（＞26.7/17.3kpa）而致高血压脑病或左心衰竭，血压升高主要与水、钠潴溜，肾素分泌增加，前列腺素分泌减少有关。　　五、神经系统症状　主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝；重者可有视力障碍，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐，这多与血压升高及水、钠潴溜有关。　　实验室检查　　一、尿常规　①蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般1-3g/24h，（尿蛋白定性＋——+++），数周后尿蛋白逐渐减少，维持在少量～＋，多在一年转阴或极微量。②镜下血尿红细胞形态多皱缩，边缘不整或呈多形性，此由于肾小球毛细血管壁受损，红细胞通过肾小球毛细血管基膜裂隙时发生变形，也与肾小管内的高渗环境有关。红细胞管型存在更有助于急性肾炎的诊断。此外，可见颗粒管型，秀明管型及白细胞，数量较少，无脓细胞。③尿比重高，多在1.020以上，主要是球一管功能失衡的缘故。　　二、血常规　血红蛋白可有短暂轻度下降，与血液稀释有关，在无感染灶情况下白细胞计数及分类正常。　　三、肾功能　大多数患者肾功能无异常，但可有一过性肾小球滤过功能降低，出现短暂氮质血症。常随尿量增多逐渐恢复正常。个别病例因病情严重，可出现肾功能衰竭而危及生命。　　四、血电解质　电解质紊乱少见，在少尿时，二氧化碳结合力可轻度降低，血钾浓度轻度增加及稀释性低血钠，此现象随利尿开始迅速恢复正常。　　五、血清补体浓度　80－95％患者在起病后2周内可有血清总补体及C3降低，4周后开始复升，6－8周恢复到正常水平。　　六、抗链球菌溶血素“0”增高　提示有链球菌感染史，在链球菌感染后1－3周开始增加，3－5周达峰值，继之逐渐降低，约50％患者在半年内恢复正常，链球菌感染后急性肾炎70－90％抗链球菌溶血素“O”效价升高。
          　　七、尿纤维蛋白降解产物（Fibrin degradation products ，FDP）尿中FDP测定反映肾小血管内凝血及纤溶作用。正常尿内FDP＜2mg/L（2ug/ml），肾炎时尿FDP值增高。　　八、其它　可有抗脱氧核糖核酸抗体，透明质酸酶抗体及血清免疫复合物阳性，血沉增速。　　诊断　　急性肾小球肾炎根据有先驱感染史，浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿，诊断并不困难。急性期多有抗链球菌溶血素“0”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP含量增高等更有助于诊断。　　个别患者有以急性充血性心力衰竭或高血压脑病为起初症状，或病初只有水肿及高血压而仅有轻微或无尿常规改变，对不典型病例应详细询问病史，系统查体结合化验综合分析，才能避免误诊，对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。　　鉴别诊断　　一、热性蛋白尿　在急性感染发热期间，病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。　　二、慢性肾小球肾炎急性发作　慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2－4天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难，对有些病例能明确是急性或慢性肾小球肾炎，除了肾穿刺进行病理鉴别诊断之外，临床上可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。　　三、急性风湿病　急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少量至中量，血压一般不高，往往同时具有急性风湿热的其他表现，抗风湿治疗后尿蛋白明显好转，但镜下血尿持续时间较长。　　四、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎　过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性。红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞，抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热，因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别。必要时可做肾活检鉴别。　　并发症　　一、急性充血性心力衰竭　严重病例由于水钠明显潴溜及血压增高，出现心脏扩大，脉洪大，或有奔马律，肺水肿，这是高血容量的结果，与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去，心脏负担加大，再加上高血压因素，终究可导致心力衰竭。　　二、高血压脑病　高血压脑病多认为是血压急剧增高，脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高，脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后，上述症状迅速好转。　　三、急性肾功能衰竭　重症急性肾小球肾炎在急性期，可发生急性肾功能衰竭，除具有临床共性特征外，尿比重却在1.020以上，尿钠小于20mmol/L.肾小管一般不受损害，如果受到损害，则尿比重降低，尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。　　预后　　急性肾小球肾炎的预后一般认为较好。尤其在儿童90％可痊愈。凡是尿蛋白持续一年不退、血补体不升、发病时呈肾病综合征表现者预后较差，易发展成慢性肾小球肾炎。　　治疗　　本病治疗旨在改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复。　　一、卧床休息　急性肾炎卧床休息十分重要。卧床能增加肾血流量，可改善尿异常改变。预防和减轻并发症，防止再感染。当水肿消退，血压下降，尿异常减轻，可作适量散步，逐渐增加轻度活动，防止骤然增加活动量。　　二、饮食和水分　水分的摄入量以尿量、浮肿、高血压程度及有无心衰综合来衡量，在急性期以限制水分为宜，但不宜过份，以防止血容量骤然不足。盐的摄入量在有明显水肿和高血压时，以限制在2g/d左右为宜。蛋白质的摄入，血尿素氮低于14.28mmol/L（40mg/dl），蛋白可不限制：14.28～21.42mmol/L（40～60mg/dl）可限制到每日每公斤体重1.0g；21.42mmol/L（60mg/dl）以上，则每日每公斤体重0.5g，蛋白质以高质量蛋白为佳，如蛋类、乳类、瘦肉等。但一般主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始，待症状基本缓解后，恢复常规饮食。　　三、抗感染治疗　肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗，无感染灶时，一般以不用为妥。使用抗菌素来预防本病的再发往往无效。　　四、水肿的治疗　轻度水肿无需治疗，经限盐和休息即可消失。明显水肿者，可用速尿、双氢克尿塞、安体舒通或氨苯喋啶联合应用，一般间断应用比持续应用要好。　　五、高血压及心力衰竭的治疗　高血压的治疗（参见高血压病一节）。血压明显升高者，不宜使血压骤降，甚至降到正常，以防止肾血流量突然减少，影响或加重肾功能不全。心力衰竭治疗（参见心力衰竭一节），因急性肾炎早期存在高血容量问题，应用洋地黄效果不一定理想，治疗重点宜在清除水、钠潴溜，减低血容量。　　六、抗凝疗法　根据发病机理，肾小球内凝血是个重要病理改变，主要为纤维素沉积及血小板聚集。因此，在治疗时，可采用抗凝疗法，将有助于肾炎缓解。具体方法：①肝素按0.8-1.0mg/kg体重加入5％葡萄糖液250ml，静滴，每日1次，10－14次为一疗程，间隔3－5天再行下一疗程，共2－3个疗程。②潘生丁50－100mg每日3次。③丹参20－30克静滴，亦可用尿激酶2－6万u加入5％葡萄糖液250ml静滴，每日1次，10天为一疗程，根据病情进行2－3个疗程。但宜注意肝素与尿激酶不可同时应用。
          　　七、抗氧化剂应用　可应用超氧歧化酶（SOD）、含硒谷胱甘肽过氧化酶及维生素E.①超氧歧化酶可使O－转变成H2O2，②含硒谷胱甘肽过氧化物酶（SeGsHPx），使H2O2还原为H2O.③维生素E是体内血浆及红细胞膜上脂溶性清除剂，维生素E及辅酶Q10可清除自由基，阻断由自由基触发的脂质过氧化的连锁反应，保护肾细胞，减轻肾内炎症过程。　　八、中医治疗　按1977年北戴河肾炎座谈会中医分型如下。　　风寒型：发病急，恶寒、发热、咳嗽、头面浮肿、尿少、血压高、舌苔薄白、脉浮紧。治则宣肺利水。处方：麻黄、杏仁、麝干、桑皮、茯苓、车前子、冬瓜皮、生姜、口渴加生石膏。　　风热型：发热不恶寒、咽喉肿痛，面部轻度浮肿，舌苔薄黄，尿短赤涩，可见肉眼血尿。治则疏风清热，凉血解毒。处方：连翘、银花、桑叶、菊花、蒲公英、薄荷、生石膏、花粉、赤芍、鲜茅根。　　湿热型；可有发热、唇干口苦、舌苔黄、脉滑数、尿少色红、头面或全身浮肿。治则清热利湿或清热解毒，处方：苍术、黄柏、防已、猪苓、茯苓皮、商陆、大腹皮、木通、泽泻、赤小豆、椒目。