慢性溃疡性结肠炎的治疗

会计考友

　　溃疡性结肠炎是一种结、直肠粘膜的弥漫性炎症，其临床特点为原因不明的、时好时坏血性腹泻。难以设想如此一个破坏性疾病却无一个可确定的病因或一个特异的内科治疗方法。虽然切除全部病变的结、直肠可完全治愈此病；但付出的代价将是有可能从此终身腹部回肠造口。　　（一）内科治疗　　溃疡性结肠炎急性复作的结局主要取决于疾病的严重度，表现为全身症状，而与病期及病变范围无关，如溃疡性直肠炎除外不予考虑的话。　　内科治疗应包括4个方面：　　⑴卧床休息和全身支持治疗：包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充，改善全身营养状况，必要时应给予全胃肠道外营养支持，有贫血者可予输血，胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。　　⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine，SASP）：开始时给0.25g口服4次/d，以后增至1g4次/d口服，在奏效后改为1g3次/d或0.5g4次/d.并可同时给甲硝唑0.2g3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g2次/d纳肛，以后改0.2g1次/d纳肛，并持续应用3～6月。　　⑶皮质类固醇：常用量为强的松5～10mg，3次/d，1～2周后，剂量递减，每周减少5mg，直至最后5mg1次/d或2.5mg2次/d作为维持量。或用地塞米松0.75～1.5mg3次/d，同样递减至0.75mgqd或0.375mgbid作维持，但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性复作期亦可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静脉滴注，以及每晚用氢化考的松100mg加于60ml生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。除皮质类固醇外，也可用ACTH20～40U静脉点滴。　　⑷免疫抑制剂：在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。　　除上述治疗措施外，对腹泻严重，出现夜间腹泻的病例可给予抗胆碱酯类药物或复方苯乙哌啶（止泻宁），但忌用鸦片类药物如可待因和复方樟脑酊，因为有诱发急性结肠扩张之可能。　　（二）外科治疗　　约有20%～30%溃疡性结肠炎患者最终将需要手术治疗。以往，在各种内科治疗方法失败后，手术作为最后一种解决疾病的方法，而病员也处于急性或慢性疾病严重营养不良和虚弱的状况下。现在多主张较早施行手术，这种治疗态度的变化是由于现在有好几种手术可供选择和尝试，而手术的结果是良好的。　　⑴手术指征：需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临迫或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5d治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌。此外，还有几种非急症情况应考虑手术，如：⑥难治性慢性溃疡性结肠炎是指反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，软弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗，这是不得不作结肠切除的手术指征；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等可能对手术有效应。　　⑵手术选择：目前对慢性溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。各有优缺点，因此应用严格的适应范围，只有合理的选用才能取得最好的效果。　　①结直肠全切除、回肠造口术：这是最古老、最彻底的手术、无复发和癌变之虑，术后再也不需服药。术后并发症较少，手术可一期完成。但永久性回肠造口给病员带来生活上的不便，精神上的痛苦和肉体上的折磨，无疑是病员最不愿接受的手术，因此这一术式应限用于具有低位直肠癌需作直肠切除者；有肛门疾病或肛门手术史的病员；以往曾作小肠切除或疑有克隆病不适宜作盆腔回肠袋手术者。　　②结肠全切除、回直肠吻合术：这是一个有争议的手术，因为保留有病变的直肠，有疾病再活动和癌变的危险。然而这一手术操作简便，避免永久性回肠造口，手术并发症少。因此在Koch回肠造口术和回肠袋肛管吻合术问世前这是唯一可避免永久性回肠造口术的术式。赞成采用这一术式者认为至少可让病员少受几年回肠造口之苦，此手术主要适用于直肠无病变的患者。对结肠或直肠中有癌肿或间变的病例，直肠纤维化不能扩张者，有肛周疾病以及术后不能定期随访复查的病例均不宜选作此手术。　　③控制性回肠造口术：Koch首创在回肠造口前利用末端回肠建成一个储存袋和一个乳头瓣，以达到控制排便的目的，这是一个比较复杂的手术，并发症较多，尤其是有关乳头瓣的并发症如瘘管形成，乳头瓣滑动，坏死和瓣脱垂，其中以乳头瓣滑动最为常见，也是最难应付的问题。虽然有许多改良以减少其发生，但尚无法消除。理论上Kocn回肠袋的地位更有了限制。一般，病员希望避免回肠造口术者宜选盆腔回肠袋手术；如病员已往已作结直肠全切除术或因低位直肠癌或肛门功能障碍不适宜作盆腔回肠袋手术者，则可选作Kocn回肠袋手术。但以往曾作小肠切除手术或小肠伴克隆病者则属Kocn回肠袋手术的禁忌证。
          　　④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术（IPAA）：术手术主要适用于慢性溃疡性结肠炎对内科治疗无效的病例，不间断的肠道外表现，持续的少量出血，狭窄或粘膜严重间变的病例。位于直肠中段平面以上的癌肿病例且无播散者也是本手术的适应者。在急性情况下千万别作此手术。另外在急症结肠切除时，直肠不一定要切除，尤其在年轻患者；如临床情况需要，直肠应予保留，以后还可以再作近端直肠切除，远端直肠内粘膜剥除，回肠袋肛管吻合术。　　回肠袋肛管吻合术大致可分为3类：即双腔回肠袋，包括J型、改良J型和侧方回肠袋，三腔回肠袋（S形回肠袋）和四腔回肠袋（W形回肠袋）。每一种回肠袋各有优缺点。　　S形回肠袋肛管吻合术是最早出现的盆腔回肠袋手术，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他们用30cm末端回肠褶叠成三段，以后改进用50cm长分成15cm长三段和5cm长输出管。结果有50%需插管排空，储存袋炎是最常见并发症。不少学者指出储存袋过大和输出管过长是导致滞留和储存袋炎的二个主要原因。因此，目前主张取三段10～12cm回肠组成储存袋，而输出管长度则以2～4cm为宜。　　J形储存袋肛管吻合术系1980年Utsunomiya倡导，其优点为排空好，滞留少，两个相反方向蠕动的肠段可加强储存功能。储存袋由两段12～15cm长末端回肠组成，然后将回肠袋的顶端拉下与肛管作端侧吻合。　　改良J形回肠袋肛管吻合术是Balcos设计的一种改良J形回肠袋，即将原J形袋的后跟处截断，远端段拉下与肛管作一逆蠕动的回肠肛管端端吻合术，输出管长度同样不宜超过4cm.这一手术兼具J形袋的优点，由端侧吻合变为端端吻合就纠正了J形袋的最大缺点。　　旁侧侧侧回肠袋肛管吻合术是1980年Peck提出的另一种双腔回肠袋手术，手术分二期进行，第一期先作回肠肛管端端吻合术，然后在末端回肠30～40cm处作端式回肠造口。3～6个月后关闭回肠造口，并将近端回肠拉下在盆腔内与远端回肠作侧侧吻合，回肠袋成形术。理论上两段回肠均为顺蠕动，滞留更少，具有J形袋的全部优点，而无J形袋的缺点。但实际上第二期手术极为困难，二期手术均系大手术，因此Peck本人现在已弃用这一手术。　　W形回肠袋肛管吻合术则是将四段12cm长的末端回肠褶叠、切开、形成一个大腔，拉下与肛管作端侧吻合。　　在操作上这一手术较为费时和困难，但由于形成的腔大，储存功能较好。Nicholls和Pezim（1985）报道104例IPAA，比较J形、S形和W形回肠袋术后功能，包括正常控便、自行排便和容量三大指标，结果三项指标均以W形回肠袋最优。Keighley等（1989）报道65例IPAA，主要比较J形与W形回肠袋术后并发症与功能，结论是两种回肠袋并无区别。Wexner（1989）报道114例主要为S形回肠袋，平均随访5年，总疗效包括自行排空92%，清醒时排空91%，夜间控便76%，白天经常失禁1例，夜间经常失禁3例，总失败率8%，术后恢复工作87%.Silva等（1991）报道88例IPAA，比较J形，S形和W形三种术式结果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）报道美国MayoClinic1400例IPAA的经验，主要是J形回肠袋，全组仅2例术后死亡，1例死于激素引起的胃溃疡穿孔，另1例死于肺栓塞。从长远来看95%患者对手术感到满意。但控便并不完善。少数病员仍有粪便溢逸，再者高达1/3患者有储存袋炎，目前尚无有效的长期预防或治疗的方法，因此还需进一步研究解决。然而在现有的四类手术中，结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。