补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究

会计考友

糖尿病肾病是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其中1型糖尿病发生率约为40%～50%，2型糖尿病发生率约20%.目前，糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39%.糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展，国内外学者多主张对临床前糖尿病肾病进行早期防治，以逆转或阻止肾损害的进程，一些有效的药物如血管紧张素转换酶抑制剂、醛糖还原酶等不断被发现，但由于西药化学制剂对人体的损害及不良反应亦不容忽视，因此中医中药备受青睐。嘉祥县中医院多年来对糖尿病肾病采取中西医结合治疗，取得了较好疗效，经我们多年临床验证，中医药治疗本病具有一定的优势，特别是早、中期的治疗，可延缓肾衰竭的发展。现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2006年1月至2008年10月来糖尿病科就诊糖尿病肾病患者93例，全部符合人民卫生出版社《内科学》糖尿病肾病Ⅰ～Ⅴ期肾损害诊断标准。其中治疗组54例，年龄42～60岁，平均（50.1±3.02）岁（Ⅰ期肾损害16例，Ⅱ期肾损害
　　18例，Ⅲ期肾损害11例，Ⅳ期肾损害7例，Ⅴ期肾损害2例）；对照组39例，年龄41～61岁，平均（49.8±2.96）岁（Ⅰ期肾损害10例，Ⅱ期肾损害13例，Ⅲ期肾损害9例，Ⅳ期肾损害5例，Ⅴ期肾损害2例）。两组在年龄、症状、临床分期等方面经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2糖尿病肾病诊断标准
　　1.2.1西医诊断标准[1]（1）Ⅰ期：肾体积增大，
　　肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（GFR）明显升高；（2）Ⅱ期：肾小球毛细血管基膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度升高；（3）Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200μg/min（正常200μg/min，即尿蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿、高血压，肾功能减退；（5）Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。
　　1.2.2中医辨证标准（1）肾气阴虚型：症见腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数；（2）肺肾阴虚型：症见胸背腰膝酸痛，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数；（3）肾阴阳虚型：症见腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有痕，舌苔黄白，脉滑细数；（4）肾气阳虚型：症见腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足水肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数；（5）脾肾气虚型：症见下肢水肿，面色无华、胸闷纳呆，肢重困倦或便溏，夜尿多，舌质淡、苔白，脉沉细或缓。
　　1.3纳入标准具有糖尿病及糖尿病肾病症状，持续1个月以上，已确诊为糖尿病肾病且为Ⅰ～Ⅴ期肾损害病例，并符合上述中医诊断标准者，可纳入试验病例。
　　1.4排除标准（1）全身性疾病或外界因素干扰引起者（如大量运动后）；（2）年龄65岁以上；（3）合并泌尿系感染者（如合并膀胱炎、尿道炎等）；（4）合并心、肝、脑和造血系统等严重原发疾病者。
　　1.5治疗方法治疗组采用自拟补虚祛瘀利湿法中药方治疗，根据辨证不同随证加减。补虚祛瘀利湿法主方：生黄芪30g，金樱子30g，益母草20g，蒲公英20g，丹参20g，川芎15g，生地20g，女贞子10g，山萸肉15g，山药15g，制首乌10g，红花9g，黄连6g，大黄6g.（1）肾气阴虚者，予益气养阴，主方加：黄精15g，旱莲草20g，枳壳10g，枳实10g，牛膝20g；（2）肺肾阴虚者，予补养肺肾，主方加：沙参30g，麦冬10g，元参20g，枳实10g，地骨皮30g；（3）肾阴阳虚者，予调补阴阳，主方加：党参15g，当归10g，芡实10g，旱莲草20g；（4）肾气阳虚者，予健脾补肾，主方加：苍术10g，猪苓20g，木香10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g；（5）脾肾气虚者，予健脾补肾，主方加：茯苓12g，苡仁15g，熟地10g，泽泻10g，丹皮9g，附子9g.治疗组、对照组同时给予严格控制血糖、血压治疗，同时予限制盐及蛋白质摄入（忌食豆类等植物蛋白含量高的食品），同时服卡托普利、双嘧达莫治疗；对照组16例使用肾上腺激素治疗。30天为1个疗程，2个疗程后统计疗效。
　　1.6观察指标治疗结束后统计两组临床综合疗效及中医证候疗效，并观察两组患者的临床症状（头晕、乏力、水肿），血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β2-微球蛋白（β2-MG）治疗前后的改善情况。
　　1.7统计学处理使用REMS3.1统计软件包按等效性检验的要求进行统计分析。等级资料用秩和检验，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
          
　　2结果
　　2.1疗效判断标准根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准。痊愈：无临床症状，Scr、β2-MG恢复正常。显效：自觉症状改善，主要症状消失，Scr下降≥30%.有效：临床症状明显改善，Scr下降15%～30%.改善：临床症状改善，Scr下降
　　2.2治疗组痊愈率为74.1%，对照组为33.3%；治疗组显效率为87.0%，对照组为48.7%；治疗组总有效率为94.4%，对照组为79.5%.两组临床显效率比较，差异有统计学意义（P
　　2.3两组治疗前后肾功能及血清生化指标变化情况.治疗组治疗前后肾功能及血清生化指标改善较明显，对照组变化不明显。两组比较差异统计学意义（P
　　2.4两组中医证候疗效比较.治疗组肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、肾阴阳虚型、肾气阳虚型、脾肾气虚性的总有效率与对照组比较差异均有统计学意义（P
　　2.5不良反应治疗组有2例服中药后出现轻度恶心，继续服药5天后不良反应消失；其余患者未诉不适，也未发现药物依赖。对照组12例出现药物依赖、3例血糖升高、6例发生消化道溃疡。
　　3讨论
　　糖尿病肾病多见于糖尿病病史超过10年的患者，指与糖尿病有关的肾脏疾病，广义上包括糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头坏死等，狭义上指糖尿病肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变，是糖尿病最严重、最常见的并发症之一[2].
　　糖尿病肾病相当于中医“消渴”、“水肿”的范畴。本病目前尚无特效防治措施，晚期预后较差。因此，早期给予中西医综合治疗具有重要的意义。
　　《圣济总录》提出：“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿。”糖尿病总的病机是阴虚为本，燥热为标。糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚的基础上发展而来的[3].由于糖尿病病程较长，久病必虚，久病及肾，脾肾两虚，而日久发展为糖尿病肾病。而临床期糖尿病肾病是处于糖尿病肾病中期，是由早期进一步发展而来，是在气阴两虚，瘀血阻络基础上进一步损伤肾脏所致。肾为先天之本，肾主骨生髓，肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。脾为后天之本，脾主运化升清，脾为气血生化之源。脾肾两虚，瘀血阻滞，脾气亏虚，脾不摄精，或肾气亏虚，肾不藏精，导致精气下泄而出现蛋白尿。糖尿病肾病病程较长，中医认为久病入络，常为血瘀。或由于久病则虚，气虚无力推动血行，形成瘀血，瘀血阻络也是糖尿病肾病的一个特点。总之，临床期糖尿病肾病的病位在肾，而又涉及脾、肝。病机则为气阴两虚，脾肾两虚，痰浊瘀血互阻。对于尿蛋白形成其基本病理变化是肾小球滤过膜通透性增高，从而导致大量血浆蛋白从肾小球滤出，出现蛋白尿。中医认为消渴日久，脾肾功能失调，三焦气化失司，以致肺不能通调水道，脾肾虚损，水液不能运行和蒸化而致水肿。而脾虚不能升清，精微下注，肾虚封藏失司，精微外溢，产生蛋白尿和低蛋白血症[4].
　　笔者认为本虚、血瘀为本病的主要病机特点。“虚”包括阴虚、阳虚、气虚、血虚，但气阴二虚的结局必然向阴阳两虚转化。同时血瘀是本病发病的根源，贯穿糖尿病肾病的始终。有鉴于此，诸证治疗皆注重调补阴阳、滋阴补肾、补气补血、活血化瘀治则的应用。诸方皆用生黄芪、丹参、制首乌、山药、萸肉。生黄芪可以补气升阳、益卫固表、利水消肿。现代医学研究黄芪能在基因转录水平促进蛋白质合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏TGF-β1的表达，减少免疫复合物沉积，且能通过肾组织单核巨噬细胞的浸润，能减轻肾小管间质损伤，从而对肾功能起到保护作用[5].制首乌能补肝养血，益肾固精。现代医学研究制首乌内含大黄素能调节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残存肾单位肥大，故能减缓慢性肾衰竭的进程[6].黄芪、金樱子具有减少尿中微量白蛋白和蛋白质排泄的作用；黄连、山药、花粉、山萸肉、黄精、金樱子、女贞子、地骨皮、生地、黄芪有降血糖的作用；山药、山萸肉、金樱子等药可补肾摄精以降尿糖；黄芪等益气健脾升清以降血糖和尿糖；生黄芪、麦冬、生地可促进胰岛素的分泌，加强周围组织对胰岛素的敏感性；当归、丹参、川芎能改善血流流变学异常或微循环障碍，增加肾小球的供血，改善肾脏功能。选用上述方药必须以中医辨证论治为准则，各组方均以补气补血、活血化瘀为基本治疗原则，在辨证的基础上合理选用上述方药，确实可以提高临床疗效医`学教育网搜集整理。
　　本研究表明，单纯西药治疗疗效较差、不良反应大、易复发，采用中西医结合治疗能明显提高糖尿病肾病的治疗效果，延缓或避免肾衰竭的发生，改善患者的肾脏功能，提高患者的生活、生存质量。且中医治疗无不良反应、疗效巩固、复发率低，中西医结合治疗能扬长避短，且疗效明显优于单纯西医治疗。