内科学理论：对间质性肺炎的客观认知

会计考友

　　间质性肺部疾病，间质性肺炎或肺间质性综合症，超敏感肺炎是一组快速进展，无明确临床和病理原因的肺间质性弥漫性渗出、浸润、纤维化的疾病总称。很多临床医师和研究者经常随意地使用上述名称，我们也无法在此给此种疾病一个广泛准确的解释，而只是提供一些NSCLC中ILD的诱因，发生率和诊断程序、临床预后的知识。
　　NSCLC中发生的绝大多数ILD都是继发的急性间质性肺炎而不是自发的急性间质性肺炎，大多数的ILD都是源于NSCLC的肺癌进展，感染，肺柱塞、心衰和治疗相关毒性。虽然缺乏文献数据，晚期NSCLC病在多次放化疗失败后X-线和CT片显示大多会有肺间质性改变，没有标准的临床方法可用于诊断NSCLC病人发生的ILD，我们必须考虑病人的呼吸道症状和肿瘤进展的情况。虽然感染肿瘤进展，血管栓塞和心衰在临床中会详细记录，但药物引起的间质性肺炎的明确诊断仍很困难，由于临床表现和组织学改变没有相关性，药物引起的肺炎的临床表现是：气短，呼吸困难，咳嗽，发热，胸痛，呼吸急促和肺捻发音，病理改变包括间质性炎症，弥漫性肺泡损伤，间质性肺纤维化，肺泡间组织化，肺泡膜透明化，组织嗜酸细胞增多，肉芽肿形成，巨细胞和II型肺细胞增生，肺泡间巨唑细胞增多，闭塞性细支气管炎等。
　　此外，经常合用多种药物或多种治疗会掩盖真正引起ILD的原因，疾病本身也会使得鉴别过程更加复杂。所以，药物引发ILD大多仍是推断性而非证据性的，临床医师只能做出“可能性”的结论。
　　ILD最主要的诊断标准是：接触史，胸片显示的肺部渗出，CT扫描，支气管镜带灌洗的活检，排除其它肺部疾病尤其是感染和肺癌进展。检查通常可见：间质性肺炎常有小的非坏死性肉芽肿，嗜酸性细胞和淋巴细胞增多，支气管灌洗后CD4：CD8比例倒转，发热和外周嗜酸性细胞增多。
　　我们要强调现有的肺癌治疗方法手术、放疗和化疗均可引起肺部毒性，许多标准细胞毒化疗方案包括放疗都可在NSCLC中诱发ILD.标准的化疗药物引发ILD的机率可达5%，而接受放疗的病人更可达7%，单个化疗药物引起ILD的机率，甚至有报道联合化疗可产生高达3%的ILD，新的靶向治疗药物如gefitinib及其类似物erlotinib（osI-774，Tarceva）和lmatinib（ST1-571，Gleevec）都可引发ILD.
　　对于gefitinib引发的ILD报道很多，对一个全新的药物任何情况都更容易引人注意，然而我们要考虑：第一，在全球接受gefitinib治疗的病人中ILD发生率不到1%，在日本报道的getifinib治疗中的ILD发生率为1.7%，为什么有这种差别，原因仍在研究中-主要是日本报道的大多数据称是getitinib引起的ILD都没有排除其它诱因（如感染、肺癌进展，血栓等）发生ILD的病人的病理和机制也不清楚（免疫过敏或特异性体质均有可能，并与EGFR共同作用于肺）。与安慰剂对照的随机试验显示，无论是否与化疗合用，都未发现gefitinib对肺的毒性与安慰剂组有显著差异：在二个试验中2000多名病人在6个周期投资二药细胞毒化疗后接受gefitinib或安慰剂治疗，安慰剂组和gefitinib组的ILD发生率分别为0.9%和1.1%，提示gefitinib不会提高NSCLC中ILD的发生率。
　　总之，现有的NSCLC的治疗手段都会产生肺部毒性，人们仍然使用它们是缘于其获益超过风险，gefitinib对晚期NSCLC病人可产生10-20%的客观缓解和40%的症状改善，其获益显著超过风险，当然对肺部的毒性我们也应密切观察。以上观点看来得到FDA的认同，因为gefitinib已被批准用于铂类或泰索帝治疗失败或不能耐受的晚期NSCLC病人。