内科学理论：胰岛素－用得早不如用得巧

会计考友

初发病人选短期强化
　　病例1：张先生，49岁，初次诊断2型糖尿病，空腹血糖18毫摩尔/升，给予胰岛素强化治疗，3个月以后，血糖降至正常，停胰岛素。
　　点评：初发的2型糖尿病，尤其是空腹血糖大于11.1毫摩尔/升的患者，由于葡萄糖毒性作用等因素，导致胰岛β细胞功能暂时受抑制。此时使用口服降糖药物可能效果不佳，采用胰岛素强化治疗不仅能尽快将血糖降到正常，而且能使胰岛β细胞功能得到改善。治疗1周到3个月后，即使停用外源胰岛素，由于患者自身胰岛β细胞功能恢复，有可能不需降糖药物而仅靠节食、运动，血糖就能得到控制，我们称这一段血糖容易控制的时期为“蜜月期”。不过，不是所有初发2型糖尿病患者都适合胰岛素强化治疗。有些患者发病时血糖轻中度增高，使用胰岛素效果一般，并且有出现低血糖的危险。
　　口服药不灵，加基础胰岛素
　　病例2：刘女士，55岁，体型很胖。5年前查餐后血糖16毫摩尔/升，后来服用二甲双胍等药，但血糖控制依然不好，目前空腹血糖9毫摩尔/升，糖化血红蛋白为8%，医生给她增加基础胰岛素，每天注射一次。
　　点评：无论是中国2型糖尿病诊治指南，还是欧美糖尿病指南，都将二甲双胍作为一线用药，尤其是偏胖的患者。若血糖控制不理想，启动每天一次的基础胰岛素治疗能有效控制空腹血糖，使空腹和全天血糖尽快控制达标。另外，患者应注意饮食控制和运动降低体重，也可选用增加体重相对较少的降糖药，如格列美脲或格列齐特等。另外，继续使用二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，也可以避免体重增加。
　　出现并发症，餐前打针
　　病例3：王大爷，68岁，2型糖尿病14年，一直吃优降糖等药，目前血糖仍高，有时出现低血糖。医生曾劝他打胰岛素，他不愿意，目前出现视力模糊、双脚麻木，尿里有微量白蛋白。医生让他每天餐前注射胰岛素。
　　点评：优降糖作为一种强效磺脲类口服降糖药物，我们不建议老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史长，目前可能已出现眼、神经、肾脏等糖尿病慢性并发症，建议使用胰岛素治疗。在空腹血糖基本控制的情况下，若餐后血糖高，可使用餐前短效胰岛素，维持空腹血糖8毫摩尔/升和餐后血糖10毫摩尔/升左右即可。另外，须密切监测血糖，以防止低血糖的发生。
　　吃药管用，没必要打针
　　病例4：陈先生，47岁，诊断2型糖尿病5年，口服降糖药，血糖一直较平稳，糖化血红蛋白6.5%.他听说打胰岛素好，强烈要求医生也给他开胰岛素。医生认为，他口服降糖药效果较好，没有必要使用胰岛素。
　　点评：胰岛素是控制血糖的拳头产品。近年来，人们对胰岛素的好感不断增加，但胰岛素毕竟是药，有低血糖、体重增加和过敏等潜在副作用，应用不当可能适得其反。该患者口服降糖药血糖控制平稳，没有必要使用胰岛素治疗。在临床工作中，是否需要用胰岛素，须结合患者的年龄、血糖水平、并发症情况、基础合并疾病、患者认识水平和自我血糖监测能力等，具体分析。
　　怀孕了，短期戴泵
　　病例5：杨女士，2型糖尿病3年，一直吃口服降糖药。怀孕后，医生让她停口服药，戴胰岛素泵，分娩后摘泵，继续吃药。
　　点评：妊娠期母体内分泌激素、代谢等一系列改变，使得孕妇血糖波动大、低血糖发生率增加，易出现流产、羊水过多、妊高症、酮症酸中毒等情况，不仅威胁孕产妇健康，对胎儿也有较大危害。由于口服降糖药对胎儿不好，怀孕期只能使用胰岛素治疗，而胰岛素泵能模拟生理胰岛素分泌模式，达到血糖的优化控制。使用胰岛素泵的患者，分娩后血糖下降且较易控制，可根据情况选择下一步治疗。
　　工作较忙戴个泵
　　病例6：梁先生，46岁，2型糖尿病7年，口服药治疗血糖时有波动。他是商务人士，常出差，有时候要加班，医生让他戴胰岛素泵治疗。
　　点评：糖尿病起病10年内的血糖控制非常重要，是预防并发症的关键阶段。此患者病程不短，若不进行良好的血糖控制，罹患各种并发症的风险很大。患者生活不规律，口服药和皮下胰岛素治疗血糖难以控制，且易出现低血糖。胰岛素泵给药能模拟自然的胰岛素分泌模式，包括持续24小时输入微量胰岛素和餐前负荷胰岛素输注。前者可设定不同的时段，餐前输注可根据就餐时间和方式灵活掌握，最终达到血糖的优化控制。