内科学指导：容易误诊为痛风的疾病

会计考友

　　1.急性期的鉴别诊断
　　（1）急性风湿性关节炎：病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：①青少年多见；②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO＞500U，抗链球菌激酶＞80U、抗透明质酸酶＞128U；⑥水杨酸制剂治疗有效；⑦血尿酸含量正常。
　　（2）假性痛风：由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：①老年人多见；②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；⑥秋水仙碱治疗效果较差。
　　（3）化脓性关节炎：主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶；②多发生岁重大关节如髋、膝关节，并伴有高热寒颤等症状；③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌；④滑液中无尿酸盐结晶；⑤抗前风药物治疗无效。
　　（4）外伤性关节炎：①有关节外伤史；②受累关节固定，无游走性；③滑液中无尿酸盐结晶；④血清尿酸不高。
　　（5）淋病性关节炎：急性发作侵犯趾关节与痛风相似，但有下述特点：①有冶游史或淋病表现；②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶；③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。
　　2.慢性期的鉴别诊断
　　（1）慢性类风湿怀关节炎：本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但该疾病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变；③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶查见。
　　（2）银屑病性关节炎：本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且50%病人血甭尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后；②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状；④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
　　（3）结核变态反应性关节炎：由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征；②病人体内有活动性结核病灶；③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形；④关节周围皮肤常有结节红斑；⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变；⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶；⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。医学教|育网搜集整理
　　3.误诊：痛风较易误诊。在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为，主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识；二是痛风表现不够典型。
　　（1）痛风的漏诊：痛风性关节炎是被误诊的疾病，急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外，外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。
　　对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的首发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。
　　（2）被误诊为痛风的疾病：另一方面在痛风多发地区，常将一些有关节表现的其它疾病，误诊为痛风，这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中，有164例（1.8%）非痛风病人被误诊为痛风，其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病性关节炎等。
　　（3）值得吸取的经验：近十余年来，国内痛风的发病率确有增加趋势，为了防止漏诊，下述经验可供参考：①熟悉痛风的临床特征：痛风临床表现确有许多特点，熟悉这些特点，是防止漏诊的前提。②了解高尿酸血症的演变：痛风急性发作前或发作时，绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期，则血尿酸含量往往正常，故不应以血尿酸正常，轻率排除痛风诊断。③慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应：各种有机酸消炎药、肾上腺皮质激素、保泰松等药物，即可使痛风急性炎症缓解，也可使非痛风性关节炎症状缓解，故不应作为痛风的诊断依据，也不应作为诊断风湿性、类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据。④对于尿路结石病人应排除潜在性痛风：多发性或复发性的尿路结石，可能为痛风的首发症状，注意复查血尿酸，必要时作24小时尿尿酸定量，以防痛风漏诊。⑤重视X线像的特征：痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变，具有较大的特征性，对于罹患数年的病人，阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。⑥尽量进行尿酸盐特征性检查：关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高，国内病例报告作该项检查者较少，值得大力提倡。