内科学指导：肝性脑病的临床处理

会计考友

　　肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。
　　1.一般治疗
　　（1）调整饮食结构：对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入。但必须保证热能供给。
　　Ⅰ～Ⅱ期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病情好转后。可逐步增加蛋白质的摄入量（每3～5天增加109），并应首选植物蛋白。
　　（2）慎用镇静剂：巴比妥类、苯二氮革类镇静剂能够诱发或加重肝性脑病，故肝性脑病患者禁用。若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。
　　（3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂的应用剂量不宜过大。应通过检测血电解质、血气分析等手段，及时发现并纠正电解质和酸碱平衡失调。
　　（4）止血和清除肠道积血：上消化道出盘是肝性脑病的重要诱因。因此，对各种原因造成的消化道出血应采取积极有效的止血措施，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可改善或预防肝性脑病。
　　2.药物治疗
　　（1）减少肠道氨的生成和吸收：①乳果糖：口服到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等分解成为乳酸、乙酸，从而能够降低肠腔内pH值，减少氨的生成和吸收，并能促进血液中的氨渗入肠道而有利于氨的排出；②乳梨醇：经结肠细菌分解成为乙酸、丙酸，也可用于酸化肠道；③口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，从而减少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑等；④导泻或灌肠可以清除肠内积食和积血。常用口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。禁用碱性肥皂水灌肠。
　　（2）促进体内氨代谢：①L-鸟氨酸～L-门冬氨酸：通过促进体内尿素循环而降低血氨；②谷氨酸：因能与氨结合形成谷氨酰氨而发挥降血氨的作用。临床上常用谷氨酸钾和谷氨酸钠两种制剂，可根据血钾和血钠浓度来调整用药。该药为碱性，碱血症者不宜使用；③精氨酸：通过促进尿素循环而降低血氨。该药呈酸性，适用于碱中毒者。
　　（3）GABA/BZ复合受体拮抗剂：其疗效尚有争议。
　　（4）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。减少假性神经递质的形成。此外，对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸还有助于调节氮平衡。
　　3.人工肝 通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质，对急、慢性肝性脑病均有一定的疗效。
　　4.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效手段。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。
　　5.其他对症治疗
　　（1）保护脑细胞功能：可通过降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。
　　（2）保持呼吸道通畅：对于深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。
　　（3）预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。