内科学指导：慢性肾衰竭的临床特征

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　　慢性肾衰竭（简称肾衰）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，随着肾实质持续受损、肾小球滤过率（GFR）不断降低，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
　　【分期】
　　1.肾贮备能力下降期：GFR减少至正常的约50％～80％，血肌酐维持正常水平（133～177μmol/L），临床上无症状，无血尿素氮（BUN）等代谢物质储留。
　　2.氮质血症期：GFR减少至正常的约25％～50％，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但＜450μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿。
　　3.肾衰竭期：GFR减少至正常的约10％～25％，血肌酐显著升高（约为450～707μmol/L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
　　4.尿毒症期：GFR减少至正常的10％以下，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。
　　【诊断】
　　1.血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率＜70ml/分钟。
　　2.不同程度的贫血。
　　3.影像学检查示双肾固缩。
　　4.有慢性肾炎、糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发生痛风、多囊肾等病史。
　　5.水、电解质失衡，（高钾血症、高磷血症、高镁血症、低钙血症等）代谢性酸中毒。
　　6.累及全身多器官的临床表现，如消化道出血、心包炎、肾性骨病、尿毒症脑病等。
　　7.蛋白尿、血尿。
　　8.高血压。
　　符合上述第1项，伴有其他任何3项或3项以上者，可诊断慢性肾衰竭。
　　【治疗】
　　1.治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，例如狼疮肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有所改善。此外，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善，如纠正水钠缺失、控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭、停止肾毒性药物的使用等。
　　2.延缓慢性肾衰竭的发展
　　（1）饮食治疗
　　1）限制蛋白饮食：代偿期每日应为0.5～0.8g/kg，失代偿期应限制在0.3～0.6g/kg，尿毒症期为0.5g/kg，以高生物价优质蛋白为主。
　　2）保证足够的能量：可多食用植物油和食糖。
　　3）其他：有水肿、高血压、少尿者应限制钠盐摄入在3g/日左右；限制磷的摄入，每日不超过600mg；尿少者应限钾。每日应口服补充叶酸5mg、维生素C0.1g，维生素B65～10mg，补充活性维生素D（阿法D3），罗钙全（每日0.25～0.5μg）等。
          
　　（2）必需氨基酸的应用：限制蛋白饮食3周后，须加用必需氨基酸（EAA）或EAA与酮酸混合制剂（开同）。EAA一般用量为每日0.1～0.2g／kg。
　　（3）控制高血压：首选ACEI或ARB.若血肌酐水平在350μmol/L以下，可用卡托普利12.5～25mg，3次/日，依那普利10～20mg，1次/日，氯沙坦50～100mg，1次/日或缬沙坦80～160mg，1次/日。尚可用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。
　　3.纠正水、电解质和酸碱失衡
　　（1）纠正钠、水平衡失调：水肿者限盐，限水；较重者可用袢利尿剂，速尿20mg，3次/日。已透析者应加强超滤，发展至肺水肿时应紧急透析治疗。
　　（2）纠正高钾血症：轻中度升高者，首先去除诱因（如严重酸中毒，ACEI或含钾药物特别是中草药合剂的应用等），同时限制钾的摄入。若血钾＞6.5mmol/L时，首先用10％葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注，继用5％碳酸氢钠100ml静注，5分钟注射完毕，然后用50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素4～8U静脉滴注。经上述处理后，还应立即透析。
　　（3）纠正代谢性酸中毒：轻症用碳酸氢钠片1～2g，3次/日；严重者（CO2CP＜13.5mmol/L）应静脉补碱。
　　（4）纠正钙、磷平衡失调：高磷血症者除饮食限制磷外，同时积极用肠道磷结合剂，如碳酸钙1～2g，3次/日，结磷钙500～700mg，3次/日，酮酸钙（开同中含有）疗效更佳。上述制剂能同时补充体内钙水平。活性维生素D能提高肠道钙剂的吸收。
　　4.慢性肾衰竭贫血的治疗：促红细胞生成素（EPO）疗效显效，常用利血宝、生血素、宁红欣等，每次50U/kg，每周3次，皮下注射，直至血红蛋白升至100～120g/L或红细胞比容上升到0.35后，EPO可逐渐减量至维持量。同时口服补充铁剂，若铁缺乏严重时，可用右旋糖酐铁100～200mg静滴，每周1～2次。此外，尚需补叶酸、维生素B12等。
　　5.肾性骨营养不良症的防治：主要措施是纠正钙、磷平衡失调，使用骨化二醇，如罗钙全0.25～0.5μg，1次/日，或阿法D30.25～0.5g，每日1次。如甲状旁腺功能亢进，则应积极治疗。
　　6.中药治疗：大黄及其制剂能延缓慢性肾衰的进展。
　　7.透析治疗
　　（1）血液透析：当肌酐清除率低于10ml/分钟时，即可进行血液透析，一般每周3次，每次4～6小时。
　　（2）腹膜透析：每次2L，6小时交换一次，一天换4～6次。
　　8.肾移植：成功的肾移植可恢复正常的肾功能。