临床医学诊断基础：诊断学生命征

会计考友

　生命征（vital sign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。
　　（一）体温（temperature）
　　体温测量对于观察和了解病情变化非常重要，应予重视。
　　1.体温测量与正常范围
　　测量体温方法要规范，结果应正确。常用的方法有三种：
　　（1）口测法：测量前10分钟内禁饮热、开水和冰水。将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸，以免冷空气进人口腔影响口腔内温度，放置5分钟后取出并读数，正常值为36.3～37.2.C.口测法温度虽较可靠，但对婴幼儿及神志不清者不能使用。
　　（2）肛测法：病人取侧卧位，将汞柱端涂以润滑剂的肛门体温计，徐徐插入肛门，达体温计长度的一半为止，放置5分钟后取出并读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法温度一般较口测法高0.3～0.5℃。多用于小儿、神志不清及某些特殊情况者。
　　（3）腋测法：将腋窝擦干，检查并清除影响体温测试的各种因素。把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将其夹紧，放置10分钟后取出并读数。正常值为36～37℃，腋窝体温较口温约低0.2～0.4℃。本法安全、方便、又不易发生交叉感染，应用较多。
　　体温高于正常称为发热；体温低于正常称为体温过低，见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及低温环境下暴露过久等。
　　2.体温的记录
　　按一定间隔时间进行的体温检测结果记录到体温记录单上，并连接成线即为体温曲线。许多发热性疾病时，体温曲线的形状可有一定规律性，称为热型。某些热型对发热性疾病的诊断与鉴别有重要意义。
　　3.体温检测结果出现误差的常见原因
　　临床工作中若发现体温检测结果与病人全身状态不符，应注意分析并寻找原因。发生误差的常见原因有：
　　（1）检查前体温计汞柱未能甩到36℃以下，使检测结果高于病人的实际体温；
　　（2）应用腋测法检测时，由于病人未能将体温计夹紧如消瘦、病情严重、意识障碍以及检测方法不规范等，可使检测结果低于病人的实际体温；
　　（3）未能避免或消除影响体温检测的其他因素，如体温计附近有影响局部体温的冷热源存在；检测前饮用冷热水或用其漱口以及用冷热毛巾擦拭腋部等。应用规范的检测方法一般可以避免误差。
　　（二）脉搏（pulse）
　　通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检杏者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～100次／分，平均72次／分；儿童较快，约90次／分，婴幼儿可达130次／分；老年人较慢，55～60次／分；女性较快，夜间睡眠时较慢；餐后活动和情绪激动等情况下脉率较快。若脉搏不规则应延长触诊时间。在某些情况下应注意两侧桡动脉搏动情况的对照检查。必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。
　　（三）呼吸（respiration）
　　应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。
　　由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。检查方法：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，一般情况下应计数1分钟。
          
　　（四）血压（blood pressure） 血压是指动脉血压，是重要的生命征。
　　1.检测方法血压测量有两种方法即直接测量法和间接测量法。
　　（1）直接测量法：将特制导管经穿刺周围动脉送人主动脉，导管末端经换能器外接监护仪，自动显示血压数值。此法需要专用设备，技术要求较高且有一定创伤，故仅适用于某些特殊情况。
　　（2）间接测量法：此法的优点是无创伤、简便易行、不需要特殊设备和适用于任何病人。
　　但因易受周围动脉舒缩及其他因素的影响，测得的血压数值常有变化，在检查时应注意规范操作。
　　血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。血压计测量血压的方法与步骤：
　　①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。
　　②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；
　　③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45度；
　　④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；
　　⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；
　　⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；
　　⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2—4mm／秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢；
　　⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放人血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
　　2.测量血压的注意事项
　　（1）血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义；
　　（2）低于12岁的儿童（特别是3～6岁以内）、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期（声音突然变小而低沉）的汞柱数值较接近舒张压值；
　　（3）血压测量时柯氏音第二期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误；
　　（4）重复测量血压时应将气袖完全放气2—3分钟后再测或放气后嘱被检者高举上臂以减轻静脉充血，这样可避免“听音间隙”所导致的错误；
　　（5）柯氏音第四期约持续5—10mmHg，若大于20mmHg时，应将变音时的汞柱数值和声音消失时的汞柱数值分别记录之，如160／90／68mmHg。若仅有变音而无声音消失时，应以变音的汞柱数值为舒张压。记录形式应为110／75—0mmHg。
　　（6）血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40％（测上肢血压时成人用气囊宽度一般为12～14cm）；气囊长度约为被测肢体周径的80 %（60％—100％）。气囊太短或太窄易致血压读数偏高。
　　（7）某些情况下（如多发性大动脉炎等）应双侧上肢血压对照检查；主动脉缩窄时，应测下肢血压；若疑有体位性低血压时，在病人情况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位时的血压值，但应在体位变动2分钟后测血压；血压计仍应与心脏在同一水平。
　　3.正常成人血压
　　参考值根据2004年修订的《中国高血压防治指南》对于血压水平的分类标准是：正常血压为收缩压