临床医学诊断基础：血压的测量

会计考友

　　动脉血压简称血压（blood pressure，BP），测量血压为临床体格检查的一个重要项目。当左心室收缩时，以一定的压力将血流输送到主动脉，此压力使动脉扩张并推动血液沿动脉流动。心室收缩时动脉内压力最高（收缩压，systolic pressure，SBP），舒张时血压逐渐下降至一定限度（舒张压，diastolic pressure，DBP），随后血压又因心室收缩而升高，如此循环交替。收缩压和舒张压之差称为脉压（pulse pressure，PP）。舒张压加1／3脉压为平均动脉压。
　　（一）测量方法
　　血压测量有两种方法：直接测量法和间接测量法。早在1708年，英国的Stephen Hales用铜制的试管和鹅的喉管直接将马的左小腿动脉和一个9英尺高的玻璃压力计成功地连接起来，成为世界上第一个测量血压的人。1855年，德国的Vierordt介绍了直接测量血压的方法，但由于直接测量法需要笨重的装置，所以一直没有被广泛地接收。直到1896年，意大利的Riva Rocci发明了血压计。而血压计的普及归功于两件事。第一，l 905年K0- rotkoff音被详细地描述，使临床医生很容易测量收缩压和舒张压。第二，1907年Janeway发表的《血压的临床研究》中提出了监测血压具有重要临床意义。到了第一次世界大战，血压测量已被广泛接受，成为继脉搏、呼吸、体温之后第四个被临床医生常规记录的生命体征。
　　1. 直接测量法
　　将心导管经穿刺周围动脉送入主动脉，导管末端经传感器与压力监测仪相连，可显示血压数据。直接测量法测得的血压数值准确，不受外周动脉收缩的影响。缺点是需有专用设备，技术要求较高，属创伤性检查，故仅用于危重和大手术患者。
　　2. 间接测量法
　　即目前临床上广泛应用的袖带加压法，采用血压计测量。血压计有水银柱式（汞柱式）、弹簧式（表式）和电子血压计，以水银柱式最常用。此法优点是不需特殊设备，简便易掌握，适用于任何患者或健康人体检，可在病房、门诊或家中各种场合下使用。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。若使用符合国际标准（BHS和AAM）的电子血压计，需用水银柱式血压计的测量值校正。鉴于水银有毒，可能污染环境，国际上水银柱式血压计正趋于淘汰。
　　袖带加压法测量血压的基本原理：充气的血压计袖带从身体外部压迫动脉，以阻断动脉的血流。当施加的压力完全阻断了动脉血流时，即超过了心脏收缩期动脉内的压力，被压迫动脉的远端就听不到声音。然后放气以降低袖带带内的压力，使血流刚刚能通过，即心脏收缩期动脉内压力刚超过外加的压力而使血流得以通过时，被压动脉的远端即可听到声音，亦可触到脉搏，此时压力计上所指示的读数即代表动脉的收缩压。当袖带内的空气压力继续下降，搏动的声音从出现到消失。按Korotkoff（柯氏）音分期法可分为五期。
　　第一次出现的声音（收缩压）清脆并逐渐加强，为第一期。随袖带内压力继续下降，清脆的声音转变为柔和，如同心脏杂音的声音，为第二期。压力再度下降，声音又转变为与第一期相似的加强的声音，为第三期。当压力下降至声音突然减弱而低沉（变音），即为第四期（柯氏音第四期）。当压力再下降至声音消失（消失音），为第五期（柯氏音第五期）。临床上对舒张压究竟是柯氏音第四期的变调音还是柯氏音第五期声音消失时的数值一直有争议。专家推荐一般情况下，声音消失时的血压计读数（柯氏音第五期）为舒张压。主要的原因是：①大多数研究表明，柯氏音第五期与直接测量的动脉中的舒张压的相关性更强；②很多人缺乏柯氏音第四期；③大多数观察者认为柯氏音第五期比柯氏音第四期更好，更重要的是，④长期的随访研究证实了高血压是心血管事件的危险因素，降压治疗可以降低这些危险，而在这些临床研究中，用柯氏音第五期定义舒张压的方法已被厂泛使用。
　　鉴于下列情况下柯氏音第五期出现晚，如20mmHg，则以柯氏音第四期音的读数定为舒张压，同时记录第一、四、五期3个读数，如：152／74／40mmHg.血压计测量血压的具体方法及注意事项见第二章第一节全身状态检查。
　　（一） 血压标准
　　流行病学研究证实，健康人的血压随性别、种族、职业、生理情况和环境条件的不同而稍有差异。新生儿的血压平均为50～60／30——40mmHg，成人的血压平均为90～130／60一-85mmHG.收缩压随着年龄的增长呈线性升高，舒张压较平缓地升高，55岁后进入平台期，在70岁左右缓慢下降，同时脉压逐渐增大。成年人中，男性血压较女性稍高，但老年人血压的性别差异很小。健康人两上肢的血压可有5～10mmHg的差别；上下肢血压以袖带测量法测量时，下肢血压比上肢约高20—40mmHg健康人卧位所测得的血压较坐位时稍低；活动、进食、饮茶、吸烟、饮酒、情绪激动或精神紧张时，血压可稍上升，且以收缩压为主，对舒张压影响较小。由于影响血压的因素较多，因此不能轻率地依据一次测量血压的结果判定其正常与否，应该根据不同的场合下多次血压测量的结果加以判断。
　　下肢血压的标准方法是以袖带缚于大腿部，听诊腘动脉。但是临床上的血压计的袖带适用于上肢血压的测量，用于上臂的袖带长度显然太短而无法缚于大腿部，必须使用供下肢血压测量的大袖带。所以可采用上肢血压测量的普通袖带缚在踝上，用触诊足背动脉的方法判定收缩压（下肢舒张压测定无意义）。但是与下肢血压标准测量法的结果有所差异，健康人该方法测定的下肢收缩压和上肢测量的收缩压基本相同。
　　人群血压值呈连续的单峰分布，似钟形曲线，在所谓"正常血压"与"高血压"之间没有一个截然的分界点，各国的高血压标准也不一致。近年来，随着流行病学和临床研究的不断深入，高血压的诊断标准曾被多次修改。"中国高血压防治指南"修订编委会参照了2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）和欧洲高血压学会一心血管病学会（ESH-ESC）高血压防治指南，于2004年10月颁布了"中国高血压防治指南"（2004年修订版）。在新的指南中将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥l40mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。18岁以上成人的血压水平分类如表3-5-8，若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。
　　（三）动态血压监测（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）
　　无创性动态血压监测是近年发展起来的一项诊断新技术。传统的诊所或临床血压测量值，由于测量次数少，观察误差等原因，不能可靠地反映血压的昼夜节律变化、血压波动和日常活动状态下的情况。ABPM能补充诊所血压的不足，因此逐渐并越来越广泛地应用到临床和高血压防治中。业已证明，ABPM提供24h中白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和昼夜变化的节律性，估计靶器官损害及预后，比诊所偶测血压更为准确。临床上可用于诊断"单纯性诊所高血压"（即"白大衣高血压"）、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动大（同次或不同次）的患者。也能为临床研究，如正常或异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、抗高血压新药或联合用药治疗的降压时程及稳定性、为评价和指导高血压的治疗等诸方面提供科学的手段。对普通人群和高血压患者的比较显示，ABPM所得到的血压值稍低于诊所测量的结果。中国高血压指南推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪，AB- PM的正常参考标准为：24h血压平均值