临床医学诊断基础：脉搏的检查

会计考友

　　全身的血管包括动脉、静脉和毛细血管，在各种疾病，特别是心血管疾病中可有重要的变化，并为疾病的诊断提供有价值的依据，血管检查是全身体格检查中不可忽略的一部分。本节重点阐述脉搏和血压测量。
　　脉 搏的检查
　　脉搏（pulse）的检查主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用3个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以作对比。正常人两侧脉搏差异很小，如出现明显差异则提示有动脉狭窄（如多发性大动脉炎）或动脉受压迫。如果需要排除胸腹主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄时，还应作上下肢脉搏对比，并同时测量上下肢血压。在肯定两侧的脉搏相同后，即可触诊一侧脉搏，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。
　　（一）脉率
　　脉率的生理和病理变化及其意义与心率基本一致，但在某些心律失常时，如心房颤动、频发室性期前收缩等，由于部分心搏的搏出量显著下降，不能使周围动脉产生搏动或搏动过弱而不能觉察，以至脉率低于心率，即脉搏短绌。
　　（二）脉律
　　脉搏的节律反映了心脏搏动的节律。在心房颤动和某些期前收缩时出现脉搏短绌，与期前收缩二联律、三联律一致的脉搏跳动亦不整齐。心房颤动时的脉律完全无规律。二度房室传导阻滞时，某一心房激动不能下传至心室，使心搏脱漏，脉搏也相应脱漏，脉律不规则，称为脱落脉（dropped pulse），与脉搏短绌不同。
　　（三）紧张度与动脉壁状态
　　脉搏的紧张度取决于动脉的收缩压，可依据手指按压桡动脉所施加的压力和血管壁弹性的感知来估计。检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，如需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑、柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远端脉搏不能触及。动脉硬化早期，可触知动脉壁弹性下降，呈条索状；动脉硬化严重时，因有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲，呈结节状。一般检查浅表易触及的动脉，如颞动脉、桡动脉等。
　　（四）强弱
　　脉搏的强弱取决于心搏量、脉压和周围血管的阻力大小。心搏量增加、脉压增大，周围动脉阻力减低时，脉搏增强且振幅大，称为洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全、严重贫血等。心搏量减少、脉压减小、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱且振幅小，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等。
　　（五）脉波
　　脉搏波形最好用无创性脉波描记仪作描记，但手指触诊时可根据动脉内压力上升及下降的情况作大略的估计。正常脉搏由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）构成。升支在收缩早期，由左心室射血冲击主动脉壁所致。波峰出现在收缩中晚期，在血液向动脉远端流动的同时，部分逆流，冲击动脉壁所致。降支发生在舒张期，主动脉瓣关闭时，血流由外周向近端折回后又向前，形成降支上的切迹，称为重搏脉。重搏脉太小而不能触及，主动脉硬化严重者该波趋于不明显。主动脉壁的弹性回缩使血流继续向外周动脉流动形成降支。常见的异常波形有水冲脉、交替脉、奇脉和脉搏消失等。
　　1. 水冲脉（water-hammer pulse）
　　脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。检查方法为：检查者左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。水冲脉是由于脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。
　　2. 交替脉（pulsus alternans）
　　指节律正常而强弱交替出现的脉搏。可能系心肌收缩力强弱交替所致，为左心衰竭的重要体征之一。
　　3.奇脉（paradoxical pulse，pulsus paradoxus） 指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左心室搏血量减少所致。正常人吸气时，体静脉回心血量增多，肺循环血量也增加，此时由肺静脉进入左心室的血液量与呼气时相比无明显改变，左心室搏血量维持衡定，脉搏强弱也不受吸气或呼气的影响。然而，大量心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排人肺循环的血量减少，而肺循环受呼吸负压的影响，肺血管扩张，致使由肺静脉回流至左心的血流量减少，左心室搏出量锐减，脉搏减弱甚至消失。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显者可在测量血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。
　　4.迟脉（tardus pulse） 脉波升支上升、降支下降缓慢，波幅低，波顶平宽，称为迟脉，主要见于严重的主动脉瓣狭窄。
　　5.重搏脉（dicrotic pulse） 脉搏波增大，一次心搏似有2个脉波，当双峰的第二次搏动发生在舒张早期，称为重搏脉，出现在心搏出量低时，如重度心力衰竭。当双峰的第二次搏动发生在收缩晚期，称为双峰脉（bisferiens pulse），见于严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄者，偶见于肥厚型梗阻性心肌病。
　　6.无脉（pulseless）
　　即脉搏消失，主要见于：①严重休克时，血压测不到，周围动脉脉搏触不到；②多发性大动脉炎时，由于大动脉闭塞，使闭塞下段的脉搏触不到；③肢体动脉栓塞，栓塞部位下段的脉搏消失。