临床医学诊断基础：脑膜刺激征的检查

会计考友

　　脑膜刺激征此征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。常见的脑膜刺激征有：
　　1.颈项强直 嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。颈项强直表现为被动屈颈时抵抗力增强，此为伸肌在患病时最易受刺激所致。除见于上述颅内疾患外，当患有颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤等也可以出现颈项强直。
　　2.Kernig'S sign嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手指抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135.以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
　　3.Brudzinski'S sign瞩病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈；阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。
　　自主神经与躯体神经一样也分中枢与周围两部分，也有传入与传出神经纤维。周围自主神经可分为交感与副交感两个系统，通过神经介质与特定受体结合而发挥作用。自主神经的主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动，故又称内脏神经。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，它们之间的作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡。近年来临床上对自主神经功能与机体疾患的关系及其昼夜节律变化与急性事件发作问的联系较过去更加重视。
　　自主神经
　　对内脏及器官的作用自主神经对内脏及器官的作用见
　　临床常用检查方法
　　（一）一般观察
　　1.皮肤粘膜 自主神经功能改变可出现多种皮肤粘膜变化，如苍白、红斑、潮红、发绀、色素减少或色素沉着等。此外，还可发生质地改变，如过分光滑、增厚、变硬、潮湿或干燥与脱屑，也可出现皮疹、水肿和溃疡等。
　　2.出汗有无全身或局部出汗过多、过少或无汗。
　　（二）自主神经反射
　　1.眼心反射患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。医师用左手中指、示指分别置于患者左右眼球，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20-30秒后计数脉率，正常可减少10-12次／分，超过12次／分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
　　2.卧立位试验平卧位计数1分钟脉率，然后起立站直，再计数1分钟脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10-12次／分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神经兴奋性增强。
　　3.皮肤划痕试验用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
　　4.竖毛反射竖毛肌由交感神经支配。将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
　　5.发汗试验常用碘淀粉法，即以碘1.59，蓖麻油l0.0ml，与95％酒精]OOml混合成淡碘。 酊涂布于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10ra9，作用于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变黄色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
　　6.握拳试验被检者用力握拳5分钟，可引起心率增快与收缩压、舒张压增高。自主神经系统功能异常时，此反应发生障碍，常用于检测交感神经传出纤维功能。
　　7.Valsalva动作患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1.4，如小于1.4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传人纤维或传出纤维损害。
　　8.心率变异性分析心率变异性（heart rate variability，HRV）是指逐次心搏间的细微差异。对HRV作不同方式的分析（时域和频域法）可问接评估心脏自主神经活性及交感神经与副交感神经间的平衡。近年来HRV分析已成为检测心脏自主神经功能的常用方法。经过多种数据与波形的分析，可区分交感神经或副交感的活性变化，功能亢进或功能减退。结合动态心电图记录，可了解自主神经功能的昼夜节律变化，进一步研究其与某些临床事件发生的关系，为临床事件病理生理中的自主神经机制提供依据。
　　9.其他对括约肌功能的检查也是自主神经功能检查的重要内容。各种不同性质的排尿障碍，如尿急、排尿费力、尿潴留、充盈性尿失禁等的检查分析与鉴别等复杂内容，将于各有关专科阐述。