临床医学学术动态：膝骨关节炎的治疗进展

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　临床上，膝骨关节炎的治疗方法，大体上可分为两类，综述如下。
　　非手术疗法
　　非药物治疗：膝骨关节炎非药物治疗能减轻关节疼痛、消除患者的恐惧心理、减轻患者压力，从而增强患者治愈疾病的信心。针对不同病人，可通过功能锻炼、物理疗法（热疗、冷疗、超声波等），达到增加局部血液循环和松弛肌肉的目的。因受累关节有适应倾向，故功能锻炼是至关重要的。有报道表明，多种康复治疗手段联合应用，能明显提高膝骨关节炎的治疗效果。
　　药物治疗：对于骨性关节炎的患者，控制关节疼痛是必不可少的，而非激素类抗炎药物能起到此作用。尽管炎症可能存在，但由于仍找不到理论依据，对于膝骨关节炎的治疗多选用：
　　（1）镇痛剂：扑热息痛是OA止痛的首选药物。对扑热息痛疗效不好或急性炎症渗出的患者，可选择非甾体类抗炎药（NSAIDs）。其作用机理主要是抑制环氧化酶（COX）活性，从而阻止参与炎症的主要介质前列腺素的产生，起到止痛、抗炎、解热作用。
　　（2）关节腔内用药：常用的有糖皮质激素和透明质酸（HA）。对膝OA急性炎症积液者，关节内注射长效激素有效；无积液者也有效，但维持时间不长，不易反复使用，因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖，加速关节软骨退变，并有引起晶体性关节炎的可能。透明质酸关节内注射具有恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定、增加关节润滑、减轻滑膜炎症和增强自身透明质酸分泌能力的作用，从而减轻关节软骨的破坏，减轻临床症状和改善功能。
　　（3）中草药：中药治疗膝骨关节炎的药效学研究正在积极进行当中，从中医理论认识本病属于“痹证”、“骨痹”的范畴，多因肝肾亏损、筋骨失养，夹杂风寒湿痹所致。针对膝骨关节炎不同发病阶段的病理实质、地域、季节的差异；以及对膝骨关节炎病因、病理认识的不同，分别采用中药内服外敷。处方用药以牛膝、当归、熟地、黄芪、威灵仙、甘草、白芍、独活、杜仲、鸡血藤等药物为主。中药治疗膝骨关节炎的机理尚不明确，多数学者认为是通过药物改善骨内血流动力学和血液流变状态、降低骨内压、减少关节滑液分泌、抑制滑膜释放白细胞介素-1、降低炎症反应程度、改善骨内微循环、降低软骨胶原酶含量、延缓软骨退变，促进软骨修复。
　　手术治疗
　　手术治疗分为两类：一类是保留关节面，以减轻疼痛、提高关节功能、延缓膝OA的发展为目的，包括截骨术、关节清理术；另一类是祛除关节面，主要针对膝OA晚期患者，采用人工关节置换术。
　　截骨术：通过股骨髁上或胫骨高位截骨，以改变膝关节生物力线，增加关节间隙，改变关节负荷，达到骨内压降低，促进新关节面形成，从而减轻关节疼痛。周乙雄等采用胫骨高位截骨治107例患者（156膝），通过随诊观察，术后1～5年组的患者有106膝（88%），术后5～10组有21膝（75%），10年以上组5膝（66%），有好的临床效果。
　　关节清理术：临床上常采取关节切开或关节镜来行关节清理术，将关节内增生的滑膜及游离体取出，并磨削骨赘、关节软骨及退变的半月板，进而反复冲洗关节腔，以改善关节腔内环境。
　　虽然两种方法均可以达到清理关节腔的目的，但关节切开术创伤大、恢复慢，容易并发关节粘连。而关节镜恰恰相反，所以近年来临床多采用关节镜治疗。另外，关节镜近期疗效好，可以有效地缓解关节疼痛，早期恢复关节活动，但无法恢复关节结构的应力改变。因此，随着时间的延长，部分患者疼痛复发。黄晶等使用膝关节镜治疗膝OA经术后随访发现，1年以内优良率达90%以上，2年后降至67.8%，复发率高达25%.周立平应用膝关节镜治疗62例（71膝），随诊51例（57膝），时间为1～5年，良好22例（24膝）、占42.11%；尚可21例（23膝）、占40.35%；差8例（10膝），占17.54%.
　　关节置换术：膝骨关节炎晚期，关节严重畸形、关节软骨退变、关节活动受限、对非手术治疗效果不佳者，采用关节置换术。关节置换术分为半关节置换、单髁置换、全膝关节置换。半关节置换术主要用于年轻肥胖、活动较多及某些胫骨平台骨折的患者，而不宜行全膝关节置换术或单髁置换术。它要求患者术前膝关节结构稳定、股骨髁关节面基本正常、无明显畸形和软组织病变。单髁置换术仅用于病变只累及一侧间隔或单髁、术前膝关节韧带基本正常的患者。人工全膝关节置换术主要用于年龄较大医学|教育网搜集整理、活动较少的患者。国内报道，自20世纪70年代初髁型人工膝关节开始用于临床，经10年随访，其成功率已接近90%.
　　此外，近年来软骨、软骨膜或骨膜移植等治疗正在进一步应用研究中。骨膜和软骨膜作为自体移植物，有转化为透明样软骨的能力，已被许多学者的研究所证实。
　　膝骨关节炎多发生在50岁以后，女多于男，老年性组织变化和劳损积累是主要病因。同时，该病还与关节的应力负荷密切相关，故肥胖者易发生膝骨关节炎。目前，该病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗两种方法。临床上真正需要手术治疗的患者仅占少数，绝大多数可通过非手术疗法获得治愈或缓解。所以，对该病的治疗应设计个性化的治疗方案，其方法的选择、用药的类型及剂量等均应根据患者的病情、年龄、并发症等进行调整。在消炎、消肿、止痛的基础上，恢复关节的功能，保护关节结构，减少残疾，改善生活质量。至于女性患者多于男性的致病特点，考虑可能与女性内分泌失调及骨质疏松有关。
　　现今该病的前沿研究是对基因治疗及“疾病调节”因子的研究。基因治疗抑制软骨损坏、增加软骨合成，结合调节因子的修复和保护机制，从而对软骨起保护作用，控制骨关节炎的发展。随着对膝骨关节炎的深入研究，必将增进对该病的认识，从而形成一个“以防为主、以治为辅、防治一体”的治疗新模式。