临床医学学术动态：稳定性冠心病调脂治疗现状亟待改进

会计考友

降脂治疗获益明确
　　以胆固醇酯为主的脂质成分在动脉壁沉积，是动脉粥样硬化的基本病理改变。药物治疗通过降低血液胆固醇水平，在一、二级预防中均显示出不同程度改善患者长期预后的效果。此外，风险越高的患者接受降脂治疗获益越明显，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅与血管事件风险降低显著相关。
　　对动脉粥样硬化斑块的研究显示，积极的他汀治疗在降低LDL-C的同时，可显著延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块进展，并起到稳定斑块的作用。因此，目前国内外指南均推荐，心血管事件高危人群（如冠心病及其等危症者）应接受积极调脂治疗，以降低心血管事件风险。然而，针对非急性冠脉综合征（ACS）冠心病（稳定性冠心病）患者的调脂治疗并不尽如人意，临床实践与指南要求尚存较大差距，缩小这一差距无疑成为当前冠心病调脂治疗中亟待解决的问题。
　　指南推荐区分人群
　　目前，国内外指南均对强化降脂的适用人群进行了严格定义。2004年《美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（NCEPATP）Ⅲ》补充报告指出，强化降脂人群为高危（冠心病和冠心病等危症）与极高危人群（己知动脉粥样硬化性心脑血管病，同时合并吸烟、糖尿病、代谢综合征或ACS）。高危人群的治疗目标为LDL-C＜100mg/dl，但可选择性地将LDL-C降低至70mg/dl（尤其对于极高危患者）。对于高危和中等高危（10年冠心病事件风险为10%-20%），推荐LDL-C至少降低30%-40%.2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐，极高危（己知动脉粥样硬化性心脑血管病合并糖尿病或ACS）人群的LDL-C治疗目标＜80mg/dl；高危人群（冠心病和冠心病等危症），LDL-C治疗目标仍＜100mg/dl.上述两部指南均不建议，中、低危人群接受强化调脂治疗。
　　血脂达标现状不甚理想
　　一项涉及欧洲8个国家的研究——EUROASPIRE调查，对8547例冠心病患者进行了为期12年的随访，以监测预防心血管病学在欧洲的实施情况。调查期间，患者他汀使用率从18%升至87%，根据2003年欧洲调脂治疗指南的推荐，高危患者总胆固醇（TC）和LDL-C治疗目标分别为＜4.5mmol/L（170mg/dl）和＜2.5mmol/L（96mg/dl），在EUROASPIREⅠ、Ⅱ和Ⅲ调查中，TC治疗达标率分别为8.4%、28.7%和57.3%，LDL-C治疗达标率分别为4.6%、11.9%及52.5%，可见目前仍有接近50％的冠心病患者LDL-C水平尚未达标。
　　我国自2004年1月至2006年2月对全国21家省部级医院和6家地县级医院的2049例患者进行了调查，其中80%为高危和极高危患者，68%合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病，84%使用他汀，75%合并高血压，83%采用了饮食治疗。根据ATPⅢ标准，上述患者LDL-C总达标率为34%，低危、中危、中高危、高危和极高危组达标率分别为85%、78%、61%、31%及22%.根据我国2007年成人血脂异常防治指南标准，患者LDL-C总达标率为50%，低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%.从临床用药与LDL-C达标的关系来看，他汀与其他调脂药联用的达标率为57%，他汀单药治疗达标率为35%，贝特类与烟酸类单药达标率分别为23%及24%.此外，大剂量他汀治疗患者达标率高，且女性达标率低于男性。由此可见，我国住院冠心病患者LDL-C达标率仍不甚理想，尤其对于高危和极高危冠心病患者，似乎存在风险越高，治疗达标率越低的现象，这在很大程度上与高危患者LDL-C治疗目标更低有关，也表明临床医生对高危患者进行强化调脂的概念并未充分贯彻到临床实践中。需要指出的是，这项国内调查涉及的医院主要为国内省部级医院，因此所得结果可能不足以完全反映基层医疗单位对住院患者的治疗情况，在基层医疗单位中患者LDL-C达标率可能更低。
　　综上所述，国内外稳定性冠心病患者的调脂治疗达标率与指南要求差距明显，即使在医疗资源充分丰富的国家，治疗状况也不令人满意，而我国形势更为严峻。我们应在充分了解现状的前提下，采取切实可行的措施，加强对临床医生的培训并普及高危患者教育，只有依靠医生、患者、家属及整个社会的共同努力，才能尽快提高冠心病患者血脂控制达标率。