临床医学学术动态：卒中后抑郁的诊治

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在北京大学卒中论坛第十二次学术会议暨卒中后抑郁治疗研讨会上，上海华山医院神经内科王毅教授指出，卒中后抑郁（PSD）是一个常见但又常常被忽视的问题。王教授结合大量临床实践，并参考国内外文献研究，对如何早期发现、确切诊断、合理治疗PSD提出以下观点。
　　卒中后抑郁的发病危险因素
　　近期报道提示，卒中后抑郁的危险因素包括年龄、性别、功能损害程度、病前精神异常史。国外有研究显示，脑血管意外后14天内的早发抑郁，与卒中前存在神经过敏症、精神疾病等病前状态密切相关。
　　卒中后抑郁的诊断
　　由于卒中后患者的抑郁症状被广泛误解为单纯的不可理解的心理反应或悲伤反应，加之目前尚无统一的诊断标准，PSD被非精神科医生漏诊率高达50%-80%.
　　可采取临床上使用广泛、可靠性较高的评定量表，对卒中后患者的抑郁症状进行评估，同时结合患者病史、临床会谈、从患者家属或照料人员中采集的信息、以及他评的观察性标准筛查等等方式，对PSD作出全面的判断。曾有研究对贝克抑郁自评量表（BDI）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、临床疗效总评量表（CGI）以及精神疾病诊断与统计手册第三版（修订版）（DSM-III-R）等多种评定工具在诊断PSD的效果方面进行了比较，结果显示它们对PSD的诊断都确实有效，而且四者之间的评定效果不存在差异。
　　卒中后抑郁的预防与干预
　　由于PSD严重影响了卒中后患者的生存质量，并有研究报道称PSD与患者死亡率有关，所以就卒中病人是否应该接受抗抑郁治疗以预防PSD发生这个问题，国内外专家展开了多项研究。
　　有报道显示，早期抗抑郁药物治疗对预防PSD具有重要意义。但是，因为毕竟只有40%左右的卒中后患者产生抑郁，而且药物存在一定的副作用，特别对于卒中好发的老年患者来说副作用影响更大，所以临床上不建议采用药物预防。早期发现、准确判断、正确治疗对患者更有益。
　　还有很多研究发现，合理的个体化支持，包括提供关怀和康复干预，可有效降低卒中后抑郁的发生率。
　　卒中后抑郁的治疗
　　药物治疗：抗抑郁药物治疗可改善PSD患者长期预后
　　三环类抗抑郁药：可改善卒中后抑郁症状。需要注意的是，多数患者的症状在用药3周以上才出现明显改善，另外老年患者使用该药易出现副作用，针对此类患者需适当减少药物剂量。
　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：研究报道SSRIs对PSD疗效肯定，但尚需进一步的安慰剂对照双盲试验以优化药物选择和确定治疗时间。
　　选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARI）：对于“迟滞性卒中后抑郁”（以倦怠、行为迟缓等为主要表现）患者疗效肯定。
　　5-羟色胺及去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）：对于PSD的疗效尚需更多随机对照试验证据加以验证。
　　GABA复合物：对PSD治疗无明显效果。
　　中枢神经系统兴奋剂：利他林对PSD治疗效果优于安慰剂组，其显效时间早于传统抗抑郁药。
　　其他植物类药：可能有效，尚需进一步研究。
　　非药物治疗
　　电抽搐治疗（ECT）：尚无足够证据证明电抽搐治疗对于PSD有效。
　　重复经颅磁刺激（rTMS）：有确切证据表明，重复经颅磁刺激能明显改善卒中后抑郁患者的症状。
　　其他：联合治疗：心理社会治疗可作为药物治疗的有效辅助手段；音乐治疗可改善PSD患者的症状。
　　卒中后抑郁诊治指南
　　评估：无证据表明某一评定量表优于另一种，应结合具体情况使用，从而对患者的精神症状进行评估并给予诊断。
　　治疗：强烈推荐给予诊断为抑郁症而无禁忌症的患者抗抑郁药物治疗。无特定的抗抑郁药物种类推荐，但鉴于副作用，SSRIs更适于在人群中应用。对于症状持续、严重的患者，推荐给予SSRIs治疗。尚无足够证据推荐或不推荐给予PSD患者单纯心理治疗。推荐给予PSD患者足够的机会倾诉疾病对生活的影响，并提供支持信息和建议。不推荐对PSD患者常规性应用抗抑郁药作为预防性治疗。推荐心境障碍导致持久痛苦或残疾加重的患者求助于心理或精神科专家。
　　疗程：患者需定期随访（2月/次）。随访内容包括：病程变化（临床症状好转或恶化），药物副反应（如低钠血症、癫痫、消化道出血、抗胆碱能反应、性功能减退、幻觉、头痛等）。抗抑郁药不应重复给予，且一次开药剂量不应超过2个月。
　　推荐：对怀疑卒中后抑郁患者予以筛查、评估、合理运用抗抑郁药物（疗程4-6个月）。