临床医学学术动态：炎性肠病治疗研究进展

会计考友

近年来，随着我国人民生活水平的提高和城市化、工业化和现代化进程的加快，炎性肠病（IBD）无论是溃疡性结肠炎（UC），还是克罗恩病（CD）都明显增多，5年前多中心研究推算的患病率与日本、韩国和新加坡接近。国内外近年来IBD基础与临床研究高潮迭起、硕果累累，其最大特点是发病机制的研究直接指向治疗，研究发现了多个炎症靶标，成为新型药物作用的靶点。实现了“小分子、大干扰”的目标，使患者直接获益。?
　　一、治疗药物研究进展?
　　1.传统药物治疗的更新 人们熟悉的三大类药物中，免疫抑制剂在西方国家中的使用相当普遍，硫唑嘌呤（Aza）和6-巯嘌呤（6-MP）用于CD可诱导和维持缓解，在UC中主要用于维持治疗；甲氨蝶呤（MTX）主要用于前两药无效者，对CD有良效；环孢素（CsA）则主要用于重症UC的诱导缓解，作为拯救治疗措施；新近报告，他克莫司（FK506）效果与CsA相当或略胜一筹，因而渐受推崇。
　　2.生物制剂 英夫利昔（IFX）为肿瘤坏死因子（TNF）-α单抗，临床应用10余年来，对中重度顽固性CD和伴瘘管形成者有良好的诱导缓解与维持作用，用于重症、顽固的UC也有良好的治疗作用，因此被定为拯救治疗的措施。IFX的一般反应率达70%左右，缓解率近50%，较对照组约高出30%左右。现主张用5 mg/kg于0、2、6周静滴诱导缓解，以后每8周维持治疗。用药前须严格评估病情、排除潜在与活动性结核及各种感染，注意各种不良反应特别是药物过敏、并发感染。近2年来我国各地陆续应用生物制剂治疗上百例CD患者，普遍反映良好。在此基础上IBD协作组于去年制订了我国IBD生物治疗的共识意见，冀能对国内同行起到规范作用。
　　各种TNF-α单抗的制剂包括人源化制剂，如阿达木（ADA）、赛妥珠（certolizumab）亦在欧美逐渐广泛使用。此外，整合素α4单抗那他珠（natalizumab）以及CD3+T细胞单抗（visilizumab）等近20种，在国外均已陆续投入临床研究与应用。
　　最近在加拿大魁北克市召开的国际胃肠疾病圆桌顾问会对生物制剂在IBD中的应用问题进行了专题研讨，多数与会的欧美专家都认为，生物制剂特别是IFX疗效显著、安全性好，在UC和CD中疗效相当，因此主张早期使用，以及时诱导缓解；有规律的维持以促进黏膜愈合、降低住院率和手术率，维持生活质量；与免疫抑制剂合用，有可能提高疗效和降低免疫原性。?
　　二、IBD处理方案的更新?
　　1.最新IBD全球实践指南 世界胃肠病组织（WGO）于今年发表IBD全球实践指南（IBD WGO Practice Guideline， A Global Perspective），其主要特点是规定了诊断与处理的不同级别（Cascade），即条件有限的地区或国家以传统药物治疗为主，条件很好的地区可以早期使用生物制剂或免疫抑制剂。因此其原则性和实用性兼备，对全球具有普遍适用意义。
　　2.逐步升级（Step-up）与逐步降级（Top down）方案的选择 已有多项研究证明，Top down方案较Step-up方案疗效高出20%以上，可有效撤停激素，迅速诱导缓解，促进黏膜愈合及维持良好病程经过。但存在过度治疗之嫌，其长期安全性有待观察确定。考虑到治疗的实效，不少专家提出加速的逐步升级方案（Accelerated Step-up Strategy），在有限的期限内考虑升级使用传统的治疗措施，似乎更具临床实用价值。?
　　三、治疗目标和流程的变迁?
　　新近治疗目标提高到迅速地缓解病情、使用最小剂量的激素或不用激素达到最大限度的缓解、达到黏膜愈合、有效维持缓解以降低住院率和手术率，保证患者的生活质量。提出了序贯性限时性治疗流程（Sequential time-bound treatment algorithm），要求在预计的时间内获得预期的疗效，确定药物的取舍与联合，以及手术治疗的配合。其要旨是关注决策的过程与时效，具有重要的临床应用价值。
　　总之，随着IBD研究的进展，治疗目标更高，治疗措施更为具体，目前强调靶向治疗、早期治疗、长期规律维持，以提高疗效和患者生活质量。