临床医学学术动态：2009HIV感染患者初级诊疗指南

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　2009年9月，美国感染性疾病学会（IDSA）人类免疫缺陷病毒（HIV）医学会（HIVMA）发布了HIV感染患者初级诊疗指南。该指南旨在替代2004年版指南，向临床医师及具HIV感染风险者提供最新的循证医学信息。
　　新指南所讨论的问题包括HIV感染的传播、诊断、风险筛查、管理（尤其是女性和儿童患者）和医疗服务的依从性5个方面，共涉及9个临床问题。
　　本报特邀北京协和医院艾滋病（AIDS）诊疗中心李太生教授等对新指南进行了翻译与审校，现摘编部分核心内容分三期陆续刊出。　　
　　1>HIV感染的最佳诊断方法是什么？
　　1.应使用快速HIV试验或常规酶联免疫吸附试验（ELISA）诊断HIV-1型感染，并用蛋白印迹法（Westernblot）或间接免疫荧光检测确诊（A-I）。
　　2>HIV感染患者的恰当风险筛查有哪些？
　　2.持续高风险行为不仅暗示患者的健康状况，还提示患者有将HIV传染给他人的风险。因此在每次HIV感染者就医时，医护人员均应对其进行高风险行为筛查（A-Ⅱ）。
　　3.在每次就诊时，患者还应接受性传播疾病（STD）相关症状筛查（A-Ⅰ）。
　　行为干预
　　4.无论高风险行为是由患者报告还是由医护人员发现，在患者就诊时，医疗机构均应向其提供可降低HIV传播风险的常识。这些信息可由医护人员、医疗机构中的其他人员或患者教育材料（如小册子、海报和视频）提供（A-Ⅲ）。
　　5.对报告有持续高风险行为或有STD症状或体征的患者，简单明了的信息至关重要。在任何情况下，医护人员均应为上述人群提供简短的辅导。一般而言，可提供较多治疗干预的计划应纳入所有具危险行为者（A-Ⅰ）。
　　3>HIV感染患者须进行哪些初始评估和实验室检查？
　　6.所有接受初始治疗的患者均应接受以下各项检查，即完整的既往和现病史、查体、用药史、社会史、家族史及包括HIV相关信息在内的系统回顾（A-Ⅲ）。
　　7.通过直接询问或有效的筛查工具，医护人员还应评估患者是否存在抑郁和家庭暴力（B-Ⅲ）。
　　HIV疾病检测
　　HIV血清学检测
　　8.无HIV血清学检测记录或匿名检测的患者，应在初诊时进行HIV血清学检测（A-Ⅲ）。
　　CD4+和CD8+T淋巴细胞及其百分数
　　9.应在初诊时测定患者CD4+细胞计数及其百分比（A-Ⅰ）。
　　10.医护人员和患者应知晓，CD4+细胞计数变异较大（疾病急性期尤其如此）。有专家推荐，在起始治疗前，应进行两次基准检测（C-Ⅲ）。
　　11.在制定临床决策时，不应参考CD8+细胞计数及CD4+与CD8+细胞比值情况（B-Ⅲ）。
　　血浆HIVRNA水平
　　12.在起始治疗前，应进行HIVRNA定量测定（病毒载量）（A-Ⅰ）。
　　HIV耐药性测定
　　13.由于耐药病毒可在患者间传播，在起始治疗时，所有患者均应进行病毒耐药性评估及HIV基因型检测（A-Ⅲ）。由于存在重复感染的可能性，对于治疗被推迟的患者，在开始抗逆转录病毒治疗前应再次重复上述检测（C-Ⅲ）。
　　14.即使治疗被延迟数年，耐药性基线测定结果对指导治疗仍可能有益（B-Ⅲ）。
　　15.耐药性检测也适用于抗病毒治疗失败（virologicfailure）的患者，可作为调整抗逆转录病毒治疗方案的依据。（A-Ⅱ）。
　　复合受体嗜病毒性测定
　　16.在使用CCR5拮抗剂类抗逆转录病毒治疗前，应进行嗜病毒性检测（A-Ⅱ）。
　　试验安全性检测
　　全血计数与化学测定
　　17.在起始治疗前，应进行全血及分类白细胞计数和化学测定（A-Ⅲ）。
　　6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）
　　18.在开始治疗或使用氧化剂类药物前，对存有种族或人种缺陷倾向的患者，应进行G6PD缺陷定性筛查（B-Ⅲ）。
　　空腹血脂检测
　　19.由于胆固醇和甘油三酯水平升高与许多抗逆转录病毒药物、HIV感染及宿主因素相关，因此在起始治疗前应进行空腹血脂测定。
　　特别修订（增加）内容
　　增加了HIV诊断检测方法。
　　不论是否将进行抗逆转录病毒治疗，所有HIV感染患者均应接受耐药性基因基线检测（A-Ⅲ）。
　　当接触水痘或带状疱疹患者后，水痘-带状疱疹病毒（VZV）血清阴性及无水痘或带状疱疹病史的患者，应在96小时内使用VZV免疫球蛋白以进行暴露后预防性治疗（A-Ⅲ）。
　　当VZV血清阴性HIV感染者的年龄＞8岁且CD4+细胞计数＞200个/mm3（C-Ⅲ）或1～8岁且CD4+细胞百分数≥15%时，可考虑进行水痘疫苗初种（B-Ⅱ）。
　　当梅毒患者出现神经或眼部体征或症状、处于活跃的三期或治疗失败时，应进行脑脊液（CSF）检查。推荐晚期潜伏梅毒HIV感染患者（包括梅毒病程未知者）也进行CSF检查（A-Ⅱ）。
　　为减少超敏反应发生风险，应在阿巴卡韦治疗前进行人类白细胞抗原（HLA）-B*5701检测（A-Ⅰ）。不使用阿巴卡韦治疗HLA-B*5701单倍体阳性的患者（A-Ⅱ）。
　　由于HIV相关肾病发生风险增加，应对HIV感染患者（尤其是黑人患者）进行基础尿检并计算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。
　　在使用替诺福韦或印地那韦等具潜在肾毒性药物前，应对患者进行尿检并计算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。
　　在使用趋化因子受体（CCR）-5拮抗剂类抗逆转录病毒药物治疗前，应进行嗜病毒性检测（A-Ⅱ）。
　　医护人员应对年龄在40～49岁间的女性患者进行定期乳腺癌风险评估，并告知进行乳腺X线透视筛查的潜在益处和风险（B-Ⅱ）。
　　由于激素替代治疗与乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病发生风险增加相关，因而现已不推荐使用（A-Ⅰ）。但当患者出现严重更年期症状（如血管舒缩症状或阴道干燥）时，可考虑以最低有效剂量、限期治疗（B-Ⅱ）。
　　在强调药物依从性的同时，亦应重视患者对其他诊疗服务的依从性（B-Ⅱ）。