临床医学学术动态：颅内血管狭窄介入治疗进展

会计考友

　从首例颅内外搭桥到现在的血管内介入治疗，颅内血管重建技术已取得了长足发展。目前，颅内支架的安全性已被国内外认可。今年最新开展的VITESS研究（多中心随机对照设计）旨在评估球扩碳化物涂层支架、规范药物治疗症状性颅内动脉狭窄的优劣，或可为颅内支架的有效性提供足够的理论支持。关于支架的选择，国内外专家缺乏统一意见，如何针对不同病变部位合理选择支架类型，是今后研究的重点问题。
　　在过去的近20年间，对于颅内血管狭窄，单纯药物治疗或外科干预何者更优，一直是神经内外科争论的焦点。
　　1985年，颅外-颅内旁路移植术研究小组在《新英格兰医学杂志》上发表的一项研究结果，使外科手术疗效广受质疑。2005年，华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WASID）发现，在最大限度的药物治疗下，严重症状性颅内动脉狭窄患者在2年内的同侧卒中发生率高达25%.这一研究结果使神经外科医生迫切需要更加有效的方式治疗颅内动脉粥样硬化。
　　球囊扩张术后仍存在血管夹层发生率、球囊扩张后的血管弹性回缩致残留狭窄率较高等问题。应运而生的血管内支架技术，明显降低了血管夹层风险、即刻狭窄率和总体并发症发生率，但也具有一定的局限性。
　　球囊扩张治疗基底动脉狭窄最早开展于1980年，该技术的一系列并发症高发率令人望而生畏。直至1999年，小于血管内径的球囊缓慢扩张并辅以阿昔单抗治疗，才使得该技术并发症发生率显著降低。
　　1996年，一例右侧颈内动脉颅内段狭窄患者接受球扩冠状动脉支架治疗后，预后良好。此后，血管内支架成形术广泛开展，用于治疗颅内动脉粥样硬化血管狭窄、甚至烟雾病早期血管未完全闭塞的患者。2007年，北京天坛医院姜卫剑教授报告，球扩支架治疗症状性颅内血管狭窄的技术成功率为91.7%，总并发症发生率为11.8%.2008年，北京宣武医院缪中荣教授报告，球扩支架治疗症状性大脑中动脉狭窄的技术成功率达96.46%，血管平均狭窄程度由术前的80.83%降至3.71%；围手术期死亡率和卒中发生率为4.42%.在平均29个月的随访期间，仅有6.74%的患者再次出现缺血症状，再狭窄率为20.25%.
　　然而，球扩支架的质地较硬，很难通过颅内迂曲的血管到达狭窄部位，并且因早期无专用颅内支架，临床医生常采用传统的冠状动脉支架。此外，球囊支架同时扩张对血管具有一定损伤，增加了血管破裂和穿支闭塞风险。
　　2006年，首款通过FDA批准的自膨式支架开始应用于临床，可对血管壁提供持续扩张力，并降低血管再狭窄率，其远期疗效尚需进一步评估。
　　既往有研究显示，45例颅内动脉狭窄患者接受自膨式支架治疗后，技术成功率和围手术期并发症发生率分别为97.8%和4.5%，初步证明了其安全性和有效性。
　　然而，该支架的再狭窄率较高，使其疗效受到严重质疑。据文献报告，在应用该支架的患者中，45.2%的55岁以下患者发生了>50%的再狭窄；而在年龄更大的患者中，再狭窄率为24.2%.
　　与其他部位相比，颈内动脉床突段的支架治疗再狭窄率较高，且多为症状性血管再狭窄，提示临床医生或应根据不同治疗部位选择不同种类的支架。