临床医学学术动态：植物人治疗价值之分析

会计考友

　　1972年Jennett和Plum首次提出“持续性植物状态”（PVS）这一概念。在我国，PVS被译成“植物人”。PVS的病因可分为急性脑损伤、变性及代谢性疾病和发育畸形三类。最常见的有脑外伤和缺血缺氧性脑病，变性疾病如帕金森病、阿茨海默病的终末期也可出现，或发生于无脑畸形等发育畸形。PVS在美国大约有1～2.5万名成人和0.4～1万名儿童患者，在我国粗略估计可能在5～7万人之间。
　　复苏的困难
　　植物人脑复苏困难重重。脑在遭受完全缺血4～5分钟后，大脑皮质的耐受性最差，约4～5分钟（额叶受累最早、最重，其次是顶叶、枕叶、颞叶）；小脑、延髓、脊髓耐受性依次增强。一般认为，神经细胞在发育成熟后不能再繁殖或再生，但某种程度恢复并不是不可能的。近年来有一些新的发现：①通过DNA的修复而再生。②灭活神经轴索生长抑制物。③其他途径。临床大量观察证明，有相当一部分PVS病人在1～2年内恢复了意识。
　　自1996年到日本大阪大学医院接受治疗、受伤后1个月进入“植物人”状态的34名患者中，已有21人的意识得到不同程度恢复，开始医护人员曾认为只有20%“植物人”可以恢复意识，但长达7年的结果显示这一比例高达60%，说明大多数是有希望苏醒的。
　　治疗存在分歧
　　美国对此类病人治疗上不甚积极，最多只采用一些维持生命的措施和家人经常性的床边呼唤。日本相对较积极，详细制定了每日每时护理，开展了深部脑刺激等多种方法。我国的手段可谓多种多样，如小脑顶核电刺激、高颈髓电刺激、周围神经电刺激；声、光、电、磁刺激；高压氧、中西药、针刺、按摩等。但每种方法都有其适应症，要根据患者经济承受能力，即要么在家进行一般治疗和护理，要么在医院进行高一级促醒和康复治疗。我院先将植物人根据脑损伤性质分型：如脑外伤型、脑血管病型、缺血缺氧脑病型、中毒型、大脑皮质损伤为主型、脑干损伤为主型、广泛轴索损伤型。然后进行基础治疗：给予药物、高压氧、体外反搏以增加脑供氧供血。
　　治疗中施行个体化方案，如对脑外伤、神经轴索损伤型，增加电磁刺激神经。对脑干损伤型给予高压氧增加刺激疗法。对大脑皮层损伤用高压氧会使皮层血管收缩，所以采用药物、体外反搏、电刺激等措施。实行西医为主，中医为辅的中西医相结合原则。
　　外伤性植物人在不同时期意识恢复率不一样，Levin等报道：1～3个月意识恢复率为41%，3～12个月为11%，1～2年为6%，2年以上为0，提示持续时间愈长，意识恢复率愈低。儿童伤后一年意识恢复率为62%.
          
　　治疗植物人的困惑
　　我国报道植物人多是意识恢复率，系统的预后统计较少。近年报道的141例PVS患者，3个月意识恢复率为42%，6个月为49%，12个月为51%，与国外报道的意识恢复率相差不多。而累计的全国747例PVS患者，经积极治疗总的意识恢复率约为44%.
　　对“迟迟不醒”的植物人，如给予基本治疗、营养和良好的护理可长期生存，5年生存率可达27%，个别有生存10年、17年、37年，甚至47年者，当然投入费用也是惊人的。美国每位PVS患者的治疗费和护理费，平均每年为9万美元，大约总耗费5亿美元。我国每例植物人头一年急救、综合治疗约需10～30万人民币，以后在院治疗约6～9万元/年，在家治疗和护理至少也需1.5万元/年。以上还不包括间接支出，大量医疗资源无疑被此类患者消耗掉。
　　我院是1991年成立的国内首家植物状态脑复苏中心，累计对361例植物人开展促醒研究工作，其中年龄最大者78岁，最小2岁，植物状态持续时间最长8年，最短36天。经治疗后有142例患者意识完全恢复，占39.39%，促醒时间最短45天，最长两年半。我们认为对于PVS既不必悲观失望，也不能因苏醒率较高而盲目乐观。另外要避免长期使用不当的促醒手段。目前认为，脑外伤一年内、缺血缺氧性脑病3个月有苏醒的可能，有积极治疗的价值，而变性或代谢性或神经系统发育异常所致的植物人意识恢复不太可能。国内外近10年研究拿出判断救治的标准，对于已无苏醒可能又病情平稳的植物人可降低治疗水平，给予营养和护理；而对于无苏醒可能又病情严重的“植物人”可放弃救治。
　　治疗植物人的困惑在于：1）国内未能建立植物人数据库。2）一些已无治疗价值的植物人家属仍不放弃，社会负担沉重，因无医疗终结和法律根据，令医生左右为难。放弃救治的方法有几种，包括撤除身体上的各种导管、不给予药物甚至进行安乐死。当然这需要医学标准规范、多名医生综合评价，在法律保障下才能实施。
　　植物人诊断标准
　　1994年美国多学科PVS研究组提出的“植物状态”（VS）新概念是：“患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠－醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存”。此种状态可以是短暂的，是急性或慢性严重脑损伤恢复过程中的一个阶段，也可以是永久性的。VS也可能是神经系统某些变性或代谢性疾病或先天性畸形不断进展的结果。急性外伤性或非外伤性脑损伤后1个月的VS即可诊断为PVS，而变性或代谢性疾病或发育畸形所致的植物状态，必须持续1个月以上才能诊断为PVS.但日本学者大多主张以3个月为界限。
　　多数学者认为，VS的诊断主要根据临床表现，客观检查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作为辅助参考。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS.
　　对此提出的鉴别诊断是：⑴昏迷：昏迷是既无觉醒也无认知，包括迁延性昏迷在内绝大多数患者不能睁眼。而VS是有觉醒而无认知，能睁眼。⑵脑死亡：包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失，无法保持自主呼吸和血压，必须用呼吸机、药物才能维持。而植物状态脑干功能基本保存，可保持自主呼吸和血压。⑶闭锁综合征：病人桥脑基底部损伤致其以下双侧锥体束损害，除眼睛能活动外，随意运动丧失，但意识完全清醒，能用眼球垂直运动或睁闭眼示意。⑷最低意识状态：一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。