临床医学学术动态：创伤性颅脑损伤治疗新进展

会计考友

　　一、颅脑损伤以及损伤机制
　　创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问 题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35 岁之间。损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。目前脑损伤的严重程度不断加重， 交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%.
　　目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损 害。Graham等发现，创伤性脑损伤（TBI）死亡病人的90%，有缺血性改变，是 继发损伤的主要机制。颅内压（ICP）增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因为脑血流（CBF）第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复。当ICP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加到20～25mmHg（1mmHg=0.13kPa）以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超过平均动脉血压（MAP），就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡。
　　二、颅脑损伤治疗原则的进展
　　轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年Stein和Ross首次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，这样可以为很多国家减少严重的资源负担。（1）轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的照看人；有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。（2）轻型病人具备下述一个以上特点：小于5分钟的短 暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病人都应迅速获取CT扫描结果。CT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时，告知病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回家；CT扫描发现颅内病变，或还有上述住院适应证时，应迅速进行是否手术的评价。另外还特别提出，住院时GCS为13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40%CT扫描可见颅内异常；约10%需神外手术。1997年Hsiang等，同其他学者一样，进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危性轻型颅脑损伤。轻型病人：GCS为15分，头颅X线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括GCS为13和14分所有病人，以及GCS为15分中头颅X线检查有骨折者。按这种新分类，前者病人没有接受任何手术处理（包括ICP监测器的安置和开颅血肿清除术）；而后者约10%接受了手术。用X线检查有无头颅骨折更切合实际。
　　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压（CPP）以及脑血流（CBF），是治疗颅脑损伤的重要方面。在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少CBF需要量，降低颅内高 压（ICH），又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法。创伤7天之内 ，应为非瘫痪（nonparalyzed）病人提供静止代谢消耗的140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作晚期抽搐的预防性治疗。
　　三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗
　　目前公认，建立并采用一种创伤系统（trauma system），是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容，涉及医院前的现场，住院前的医院内转运，或（和）医院内ICU环境下等几个环节，均根据当时研究结果而成，由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。每一处理方法，都是下述近来形成的颅脑损伤CPP处理理论中某一方面的具体体现。一般认为，通过对当时创伤系统的认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤，具有重要意义。
　　据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。医院前的“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同，但均试图采用切实可行的方案，保证稳定而充分的通气和循环，以达到防治脑继发性损害的目的。在每一系统中，对早期气管插管，迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位，进行迅速而及时的复苏，早期CT扫描，及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以及最后在ICU环境内接受极为具 体的处理等方面，都给予了特别强调。
　　重型颅脑损伤病人在转运中，可以给予镇静和肌肉松驰性药物，以及通气方面的处理。不应常规预防性使用甘露醇，因为低血压病人有低血容量危险。也不应常规使用过度通气降低PCO2，这样可加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床体征出现时，就应该使用过度通气和甘露醇。还应注意，有低血容量的颅内高压病人，仅在血容量复苏（volume resuscitation）充分的情况下才能使用甘露醇，以防血压的骤然剧降。
　　世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。在重型颅脑损伤治疗中，ICP监测的目的在不断发展。在1977年至1982年以后一段时间内的治疗注意力，几乎都集中在ICH本身的处理上。一般认为正常ICP，在0～10mmHg（0～136mmH2O）之间。认为正常ICP的绝对上限值为15、20或25mmHg的作者都有，但多数认为20mmHg“合理”，且当ICP超过上限值时，应给予处理。但实际上，在治疗ICH的各种情况下，不可能使用一个固定的域值，应该参考临床特点和CT扫描来对ICP进行解释。例如在有颅内占位病变情况下，ICP在20mmHg时可以引起小脑幕切迹疝。可是在弥漫性脑肿胀情况下，ICP高达30mmHg时仍能维持足够的脑灌注。以往对不同严重程度的ICH、降颅压方法以及使用降颅压的条件等都不加选择，而单纯追求降颅压的效果，比如过度通气，巴比妥盐药物和低温治疗等，反而常常引起病情的恶化。1990年以后的近期研究，开始强调CPP处理的重要作用。根据ICP和血压监 测确定CPP （CPP=ICP-MAP），是保证CBF的最重要因素之一。将各种降低ICP的方法作为改善CPP的必要手段，以改善CBF为目的。1993年Ros ner根据理解ICP各种现象必需的基本生理和病理生理概念，结合以往Poiseuille氏法则，重新限定 了CBF是CPP，血管半径（r）和血液粘滞度（n）的函数，其关系即为：CBF=CPP*r4/n .
          
　　脑血管自动调节机制的完整性或部分保留，是使用CPP处理方案的前提。影响CPP处理的因素分析，也是重型颅脑损伤其它治疗方法的重要理论基础。ICP， MAP，CPP，CBF与脑内血容积之间，具有相互影响作用。因为颅脑损伤后的脑血管自动调节曲线右移，所以在多数情况下升高CPP，可以增加CBF，引起血管收缩，降低脑内血容量，达到降低ICP和改善脑缺血的目的 .适度升高血压或有效地降低颅内高压，或此两者的结合，都是增加CPP的重要途径。增加CBF、改善脑缺血，除用升高CPP之法外，还可考虑使用降低血液粘滞度和药物解除血管痉挛等手段。
　　前期的经典CPP处理方案，都建立在损伤后脑血管自动调节机制没有功能障碍的脑缺血处理基础之上。这与实际情况不符，要想进一步完善，还需要在脑血管自动调节功能状态、脑缺血和脑充血的鉴别以及CBF对脑氧代谢供应的满足程度等方面作出准确的监测和处理。持续并同时多参数的监测，对潜在有害现象的早期认识和治疗具有重要意义。理想的监测应包括ICP、MAP、CPP、CBF、颈静脉氧饱和度（SjO2）和动静脉氧差（AVDO2）、脑电活动以及经颅多普勒（TCD）的几项参数。在不发达国家和地区，至少也 应监测ICP 、MAP、CPP以及AVDO2几项，这些都是低价而容易监测的技术。使用多参数监测，可以准确鉴别引起ICH的原因是脑缺血还是脑充血。对监测出来的一部分病人具有脑血管自动调。
　　节机制部分性损害的脑充血，通过平均动脉血压的适度调整，及控制性过度通气的使用，能因其血管收缩效应而得以改善，达到降低ICP的效果。
　　在上述处理后的CBF，仍不能满足损伤后脑氧代谢需要时，可以考虑采用降低脑氧代谢的措施，减少CBF需求，从另一方面保证CBF与脑氧代谢率需求之间的相适宜关系，达到降低ICH的脑保护目的。据统计，10%～15%的住院严重颅脑损伤病人，使用常规的降颅压方法不能奏效，死亡率为84%～100%.镇静药物，对弥漫性脑肿胀引起的ICP升高较为有用，对儿童尤其如此。使用异丙酚或硫喷妥钠时，一定要注意不要使血压出现更大程度的下降，对CPP产生负效应。
　　现在认为，巴比妥盐类药物发挥作用的机制可能有几个方面：血管张力的改变，代谢的抑制，以及自由基中介的脂质过氧化。随着代谢需要的下降，CBF及其相关的脑血容量也减少，对ICP和整个脑灌注都可产生有益的效应。在苯巴比妥药物剂量的确定和效应监测方面，观察脑电活动变化比血清浓度可靠：脑电中有爆发性抑制（burst suppression ）出现时，脑氧代谢率几乎减少50%.密切监测并及时处理低血压，是使用此类药物当中的关键。因心肌收缩性受抑制而引起低血压，可通过维持正常的血管内容积而得以避免。
　　在严重创伤性脑损伤后立即使用体表冷却，进行中度低温治疗，并维持24小时，能够降低ICP，改善治疗结果。产生此效应的原因，一是引起严重创伤性脑损伤后炎症反应的减小，二是引起脑代谢的减少。应注意，此治疗的时间如超过48小时，或温度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危险。
　　四、神经保护性药物在颅脑损伤中的作用
　　许多药物的使用目的，是想对创伤性脑损伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以及微血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果的评价表明，没一种有益。尤其应注意的是，常规使用的皮质类固醇，即使大剂量也没能改善病人的结果，因此已不再推荐使用。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等，虽然在动物实验表明有效，但至今没有得到临床研究的证实，原因可能是入选病人的标准不合适等。
　　五、颅脑损伤基因治疗的潜在可能性
　　中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向。动物研究证明，各种神经营养因子对中枢神经系统损伤的治疗有治疗作用。利用转基因技术，使中枢神经系统神经营养因子表达 达到治疗水平，是治疗创伤性脑损伤的另一途径。基因治疗适于颅脑损伤治疗的基本原理为：（1）损伤后血脑屏障开放，为基因转染提供了特异的治疗窗。（2）创伤性脑损伤，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因转移。近来发现，使用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移，一方面因为不象病毒介导基因转移那样有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技术改进而克服了以前的转染效率不高的缺点等，已被认为是具有潜在前途的治 疗新方法。