临床医学学术动态：脑出血穿刺抽血时机及再出血

会计考友

　　血压脑出血（HICH）是危害人类健康的常见病多发病。自20世纪80年代立体定向法问世，相继出现了徒手抽吸法、阿基米德螺旋及尿激酶引流法、CUSA（超声外科吸引器）、简易定向锥颅碎吸法、微创颅内血肿清除术等方法用于HICH的治疗，使HICH的治愈率不断提高，死亡率已由原来的50%左右降低至11%～30%[1、2].但穿刺的时机及再出血问题仍是左右HICH预后的关键因素，现结合文献进行探讨。
　　1穿刺时机的选择
　　1.1病理生理的改变HICH常在发病后10～20min就形成血肿的最大范围，一般不再继续扩大，最多在1～2h出血即停止。6～7h后，由于血肿急性占位挤压及血流分解产物对周围脑组织的损害，使血肿周围的正常脑组织变性坏死，血管周围出血，海绵样变性及组织水肿等病理改变。24～48h脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。
　　1.2以出血后6或7h以内作为穿刺时机的观点Kaneko等是最早提出超早期清除血肿的学者。而国内学者有将出血后6h以内作为穿刺治疗的超早期，也有将出血后7h以内作为穿刺治疗的超早期。如杨跃进等对出血6h内的9例HICH病人行穿刺抽血治疗，结果8例生存良好。杨立庄等将174例HICH分成三期进行清除血肿治疗，结果超早期（7h内）有效率（50.7%）优于早期（8h—5d）和晚期（6d以上），死亡率超早期组低于早期组，与晚期组大致相同。林忠等也认为7h内穿刺抽血，病人意识恢复早，肢体功能恢复快。由此可见，6或7h以内的超早期清除颅内血肿，及时解决了原发性出血，使血肿周围的脑组织受损轻微，脑细胞功能恢复的可能性加大，是HICH病人抢救成功、改善预后的关键。但有学者提出过早的抽吸血肿易致再出血，且在6h内有的高血压性脑出血其出血尚未完全停止，加之在发病后的6或7h内病人血压不甚平稳，咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大，且此期病情仍在进展，危险性较大，病人不宜搬动，病后很少能在此段时间内将病人送到可穿刺治疗的医院，故在出血后6或7h以内行穿刺治疗有一定的局限性。
　　1.3以出血后6～24h内作为穿刺治疗时期的观点
　　Kanno对脑出血病人连续复查CT，很少发现在出血6h以后血肿有再增大者，故提出清除血肿的时期应在6～24h内进行。朱志辉对12例HICH病人在出血后6～24h内进行小骨窗清除血肿治疗，结果有效率66.7%.阎少琴等对出血后8～24h内的HICH病人行穿刺治疗，结果存活的10例中，近期疗效显著者7例，以后6例随访有5例恢复达到ADL1—2级，说明该时期穿刺治疗提高了病人的生存质量，降低了死亡率。并认为从不同穿刺时间比较，以8—24h疗效最好，尤其对病情进展快、血肿大者更应尽早抽吸治疗。故刘兴波等认为该时期抽吸血肿是防止脑疝形成、保证高质量生存的关键。Nguaen也认为此段时间清除血肿，只要不损伤血肿周围的脑组织就不会发生再出血。尽管如此，仍有人提出相反的观点，如王金钟等认为24h内穿刺引流，一方面病人处于严重的脑休克期，另一方面新鲜血易凝固不易抽出，达不到彻底消除血肿的目的，从而使拍血治疗成功率降低。而及时穿刺抽血，降低颅内压挽救生命，降低致残是绝大多数学者抢救治疗HICH的共识，况且穿刺本身创伤很小，一般不会因此加重病情，加之尿激酶、液化剂、血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用，凝固的血块可及时被溶解液化或被粉碎成悬液，从而顺利排出颅外，故认为24h内穿刺治疗HICH成功率降低的观点较为片面。
　　1.4穿刺治疗的最佳时期综上所述，6或7h以内穿刺治疗是基于该时期血肿周围的脑组织受损可逆，一旦解除血肿压迫，神经功能可望较大限度地恢复，但临床上很难选择病例，且此时病人病情不稳定，再出血的可能性加大等，6、24h内穿刺治疗是基于脑出血已完全停止，血肿不再加大，抽血后再出血的可能性小，且该段时间的病例易选择，术前准备充分，成功的希望大。故由此可见，发病后的6—24h内是穿刺抽血治疗HICH的较为理想时期。若出血量大，或有脑疝征象者，只要条件许可，仍可在6h以内抽血治疗。
　　2再出血问题
　　2.1再出血的发生率再出血是穿刺治疗HICH的重要并发症，是影响预后的主要因素。日本驹井则彦报道穿刺抽血的再出血发生率为4.5%，国内阎少琴等报道穿刺抽血的再出血率为4.7%，荣良群等报道的则为6.0%，而陈静立等报道在HICH开颅手术时再出血率高达26.5%.
　　2.2再出血的原因Charcot和Bouchard早在1868年就发现HICH病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤，这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。故血肿清除术只能暂时清除脑内血肿腔的血液，其病理基础并未消除。尽管有学者认为血肿周围脑组织于血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂所致出血，以及原破裂血管处血栓不牢、血肿壁尚未形成等可作为穿刺抽血治疗再出血的内在因素，但抽血时间过早，操作时损伤了血肿腔周围脑组织，血肿凝固时不恰当使用尿激酶，抽血量过多，速度过快，病人躁动以及血压控制不好等人为因素均可致穿刺术后再出血。如陈牺光报道1例因一次吸除血肿90%以上而发生再出血，并死于脑疝。Kandel认为抽吸血肿后血肿腔内的负压是造成再出血的主要原因。罗毅男等则认为抽吸易致再出血的原因是此时血肿壁尚未形成。也有人认为尿激酶在发病的早期应用，有再出血危险。但梅景河曾对发病6h5例，7～24h内13例的脑室出血病人使用尿激酶溶解血块治疗，结果无1例发生再出血。由此可见因抽血不当，如抽血的时期、抽血的量、抽吸的速度等不当，造成血肿腔负压或血肿壁的损害，是HICH穿刺治疗并发再出血的主要原因。
　　2.3再出血的预防曲国武认为在脑出血血肿较大时，首次抽吸原血肿的16%～20%对病人预后有很好的效果。阎少琴等认为分次抽吸血肿对病情恢复稳定更为有益，且主张对尚无脑疝形成或巨大血肿，首次抽吸30%～40%的血肿，根据病情于6h后或次日再抽吸。穿刺抽血的目的是解除血肿压迫的占位效应，而不必强求彻底清除血肿。故Backlund认为次全血肿排空既达减压的目的，又可防止再出血。因此，适时穿刺，操作小心，首次抽血量不宜过多，分次抽吸，合理使用尿激酶、粉碎血肿等技术，控制好血压等，即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。