临床医学学术动态：酒精性肝病的诊断方法

会计考友

　　虽然肝活检是诊断肝脏疾病的金标准，但2009年美国酒精性肝病（ALD）新版指南认为，基于一些患者的无创检查结果，如果对ALD患者治疗方案不需要更进一步的评估，通常没有必要作病理诊断，如果是出于对一个研究性治疗或治疗相关风险的考虑，须进行风险利益的考量，肝活检可能会提供一些依据。目前，ALD的诊断主要是结合饮酒史、临床肝病特征、重要的实验室和影像学检查。
　　调查问卷
　　目前，多种调查问卷被用于ALD的相关研究，如酒瘾问题自填式筛查问卷（CAGE），密歇根酒精筛查试验（MAST）、酒精应用疾病鉴定试验（AUDIT）及终生饮酒史评估（LDH）等。
　　美国新版指南认为，LDH是定量评价生活中酒精摄入量的金标准。而CAGE问卷通常被用于评判住院患者的饮酒问题，是目前应用最广泛的调查问卷。但目前使用的这些调查问卷仍存在一些问题，如在调查中主要询问的是酒精消耗量，而不是实际饮酒量，主要询问的是长期稳定的生活习惯，而不是短期或最近的变化等。
　　国内目前进行的大规模ALD流行病学调查主要基于上述调查问卷，并结合本地区特点和相关问卷优缺点进行改良设计。
　　影像学检查
　　ALD的临床表现无特异性，有些甚至无症状，很难与其他肝病区分。影像学研究可诊断出肝脏疾病的存在，但不能确定具体病因。当然，诊断肝脂肪变性、肝硬化、肝癌还可通过影像学检查结合其他实验室检查的方法。
　　美国ALD新版指南认为，对于一个饮酒患者来说，影像学的价值在于排除其他导致肝功能异常的原因。该指南对ALD的超声和MR表现特点进行如下描述：肝尾状叶高容积指数，肝右下切迹高频率显像，与病毒性肝硬化相比，酒精性肝硬化再生的肝小叶比例更低。
　　目前国内流行病学调查研究中应用B超较多，结合重要的实验室结果，排除其他肝病病因，诊断准确性可以得到保证。CT诊断目前在国内住院患者中的应用也开始广泛起来。弥漫性肝脏密度降低以及肝脏与脾脏的CT值之比≥1等结果均可协助ALD的诊断。目前国内对于MR在ALD中的诊断价值还没有较好的研究。
　　实验室检查
　　γ谷氨酰转移酶（GGT）是在ALD流行病学调查中应用较为广泛的一个指标，但其特异性和敏感性不高，若结合其他生物标志物，则可有所改善，例如GGT和平均红细胞体积（MCV）的结合，可改善诊断酒精滥用的敏感性。
　　缺糖基转铁蛋白（CDT）被认为是诊断ALD比较理想的指标，但敏感性和特异性亦有限，且其测试过程也易受其他因素（如年龄、性别、BMI及并发的其他慢性肝病）影响。
　　在严重ALD患者中，天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平可上升至正常上限的2～6倍。美国新版指南指出，AST水平>500IU/L或丙氨酸氨基转移酶（ALT）>200IU/L的患者通常并不患有ALD，而提示由另一种病因造成。AST/ALT>3的患者则被高度怀疑患有ALD.我国ALD指南也认为，AST/ALT>2有助于ALD的诊断。但也有研究发现，并不是所有ALD患者都出现AST/ALT>2或>3的表现。