临床医学学术动态：腔隙性脑梗死的分类及分层诊断

会计考友

　　腔隙性病变多见，一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙，前二者为小血管病变所致，后者是由于脑动脉硬化等，导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言，脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松，据磁共振检查发现：60岁年龄组小血管病变发生率为6%～7%，80岁年龄组则上升到28%.这些病变也随着影像学检查技术的发展，检出率不断增高。
　　腔隙性梗死（lacunarinfarct）主要是大脑半球深部白质和/或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞，导致局部脑组织缺血、坏死和液化而形成。腔隙性脑梗塞主要依据影像学检查或尸检诊断，单靠临床来确诊是困难的。病灶多见于大脑深部白质、基底节及脑干，呈不规则圆形、椭圆形，多为3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm.有关资料显示：腔隙性梗塞约占全部卒中患者的10%～31%，而静态腔隙性梗塞患病率约11%～24%；种族上白种人腔隙性梗塞患病率为13.4/10万，东方人（日本、韩国、中国）、西班牙人、黑人和混血儿等则可能更高。
　　腔隙性脑梗死常认为是无症状性的，不少文献提及无症状性腔梗，长期以来未予以足够重视，其实所谓的无症状性腔梗也并非就完全没有临床症状，且至今未见对腔梗做进一步的分类及分层分析，本文试图对此作一探讨。
　　腔梗主要依据影像学诊断，因此易据病灶数目、部位、大小等进行分类。按病灶数目可分为单发、多数及多发；按病灶部位可分为基底节区、桥脑、小脑等许多部位，但临床观察发现同一腔隙综合征可由不同部位的病变所致，同一部位病灶也可导致不同种类的腔隙综合征，非常复杂。从临床实际应用价值上，应主要按临床表现来分类或分层。这里我们将腔梗分为4类8个层次。
　　1单纯性无症状性腔梗
　　诊断依据：①影像学检查发现有单发或少数腔梗病灶；②病人无任何主观症状；③检查无阳性体征。临床见于单发或少数腔梗病灶的病人，机制是病灶分布在脑静止区。这与目前文献中把临床上缺乏卒中病史、缺乏相应的神经系统症状和体征、经头颅CT、MRI或尸体解剖检查，发现有脑腔梗病灶的患者称为“无症状性腔梗”相一致。值得注意的是，病人要与同龄人相比。
　　2症状性功能性腔梗
　　有一般临床功能性异常症状，神经系统检查可无或仅有可疑的异常，但无系统的定位体征，可进一步分为两种亚型：
　　2.1多发性腔梗型
　　诊断依据：①
　　临床表现为头晕、头脑不清醒感、记忆力下降、肢体麻木、乏力、睡眠障碍等；体检可能发现吸吮反射弱阳性，腱反射偏于活跃；采用智能量表等检查，发现有一定程度的认知能力降低等；②影像学检查脑部的多发性腔梗，伴或不伴轻度脱髓鞘改变；③排除可能的特殊原因，肯定二者的相关性。研究认为幕上白质腔梗可能会导致轻微的神经心理障碍。冯树涛报告“无症状脑梗死”患者21.3%伴有轻度认知障碍［2-3］。认知障碍的原因尚不清楚，可能与多发性“无症状腔梗”、脑血流降低、脑轻度萎缩有关；在运用磁共振质子波谱（1H-MRS）检查发现，腔梗患者存在神经代谢产物降低，N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率较低，这种减少可导致认知功能降低。
　　2.2微出血型
　　诊断依据：①有多发腔梗，伴或不伴轻度脑白质脱髓鞘；②多发性微出血；③有脑功能损害症状，无系统性定位损害体征。
　　脑内微出血是以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，是脑内微小血管病变的标志。磁共振T2加权梯度回波成像（GRE-MR
　　I）及磁敏感加权成像（SWI）能很好的显示脑内微出血。这种出血位于微血管周围，是由于含铁血黄素沉积，在GRE序列表现为局灶性（常为点状）低信号病灶。这种出血的机制可能是直接的微量出血，也可能是血液通过病变血管的漏出。
　　腔隙性脑梗死与脑微出血同属微小血管的病，二者可以共存。在多发性腔梗患者中，脑微出血发生率约为68%.二者的发生率呈正相关，二者的病灶分布也大致相同，均在皮质下、基底节、丘脑、桥脑等区域广泛分布。多发性腔隙性脑梗死可引起认知缺陷和脑机能障碍，脑微出血也同样可引起，且与微出血的数目存在一定关系，随微出血数目增加，患者认知缺陷和机能障碍逐渐加重，并认为这些功能障碍与额叶和基底节区组织损害有关，是由于破坏了额叶皮层下的联络纤维。
          
　　3症状性器质性腔梗
　　诊断依据：①急性起病；②影像学见脑重要结构区发生腔梗，包括单发的，或多发性腔梗中具有责任病灶的腔梗，伴或不伴白质脱髓鞘；③临床表现为局限性轻度神经系统症状和体征，如累及内囊、丘脑、尾状核、脑干等部位的某些腔梗病灶。
　　1965年Fasher曾提出21种腔隙梗死综合征，近年来临床发现已远不止这21种，可分出更多类型，且同一部位病灶可引起不同症状，不同部位病灶又可引起相同症状。这种分法好处是“细”，但临床表现复杂、多变，难以对号入座，临床应用不便，因此可统称为《症状性器质性腔梗》，它表明定性为腔梗，症状为器质性损害，有症状有体征，在不能明确分类时可采用这一名称，正如临床上常采用《脑干梗死》或《后循环缺血》一样。但对有确切定位意义的诊断名称仍可采用某种Fasher分类名称，正如脑干梗死可命名包含脑干各部位的缺血性病变，但对有明确定位意义的《小脑后下动脉血栓形成》、《基底动脉尖综合征》等仍可更准确命名。
　　4皮质下动脉硬化性脑病
　　即Binswanger（BD）病。指影像学表现为：①　多发性腔梗；②　中、重度（多为重度）白质脱髓鞘；③　脑萎缩；④　脑室扩大（图2）。从影像学上呈皮质下动脉硬化性脑病样表现，但我认为还不能完全与BD等同。因BD有一定的临床诊断标准，单纯多发腔梗伴白质脱髓鞘等影像学表现不一定完全符合BD临床诊断要求，但其发展最终倾向是向BD发展，因此对影像学表现为多发性腔梗伴严重白质脱髓鞘者，临床可进一步分为两种亚型：
　　4.1分类
　　4.1.1皮质下动脉硬化性脑病型
　　该病目前临床无统一诊断标准，综合各家意见除影像学表现外，临床诊断要求可概括为：①有脑血管病危险因素及全身性血管疾病的中老年人；②
　　慢性起病，进行性发展，多呈阶梯式渐加重；③有卒中发作史；④有因多次卒中而累积的神经系统损害体征（在数月或数年内累积出现的弥漫性或局限性神经损害体征）。如偏瘫等锥体束损害，帕金森病、肌张力障碍等锥体外系损害，假性球麻痹等；⑤不同程度的认知功能障碍，以近记忆力障碍、意志缺乏、构音障碍、情感改变等皮质下损害重，并以陷窝性痴呆为特征，皮层高级功能障碍相对较轻；⑥排尿障碍；⑦步态障碍。
　　4.1.2可疑皮质下动脉硬化性脑病型
　　影像学表现明显，临床症状及体征不完全具备者，可暂定为该型。
　　4.2分类及分层诊断的意义
　　4.2.1把腔隙性脑梗死与临床表现有机的结合起来，把功能性腔梗引进来，取消了笼统的、不完全符合事实的“无症状性腔梗”。
　　4.2.2分类诊断名称能反映腔隙性脑梗死的临床逐级严重程度，分类级别越高病情越重，明确反映腔梗发展规律。
　　4.2.3把腔隙性脑梗死与其伴发的危险因素联结起来，综合考虑。
　　4.2.4方便于临床应用。