临床医学学术动态：努力提高颅脑损伤救治整体水平

会计考友

　　颅脑损伤的危害是显而易见的。据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。美国每年死于创伤的约150，000人，半数为颅脑损伤，英国的颅脑损伤死亡数占伤亡总数的2/3.重型颅脑损伤病死率在35%左右，特重伤，老龄组的病死率更有高达60%以上者。因此，提高救治水平，始终是人们关注的问题。
　　提高颅脑损伤救治整体水平十分重要，因为从创伤现场、院前急救、神经外科专科处理、康复是一个连锁关系，必须加强各个环节，尤其是现场与院前急救十分关键。良好的专科治疗是救治的根本，然后是康复。我们按照颅脑损伤后的临床与病理过程，将重型颅脑损伤划分为急性期（1周内）、过渡期（3周内）与康复期（3周以后至半年、1年）。实行分期的、有重点的连续性治疗。在急性期，主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏，抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝的恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。取得较好的治疗结果。合并严重的胸部伤、腹部内脏破裂、大骨折，导致休克，常使颅脑损伤预后不良，病死率增加1倍。必须优先处理危及生命的损伤，不论是颅内伤或颅外伤。并且积极救治早期严重并发症如肺炎与胃出血、低血压，因为二者影响呼吸与循环，将明显加重伤情，过渡期重点是处理急性期遗留问题，新发现的迟发性血肿，继续加强周身支持疗法，使病人安全渡过这一阶段。康复期采用综合性治疗，包括药物、理疗、体疗、心理治疗、中医中药与新针治疗等，使神经功能逐步代偿、恢复、全身体质好转，提高生活质量、减少病残。颅骨缺损宜早期修补，使颅骨完整性复原，以保持颅内压稳定，有利改善脑循环并促进神经功能的恢复。外伤性脑积水宜早作分流术，以防迁延性脑积水加重脑萎缩，导致智力下降、精神障碍与运动障碍。这种分期治疗的方式，多年来的实践证实行之有效。
　　颅脑损伤的救治工作，要适合我们的国情，采取普及与提高的方针。我国幅原辽阔，不少地区缺医少药，神经外科在有的区县还是空白，遇到重型颅脑损伤，当地救治很困难，转移病人也有危险性。所以普及急救知识，加强地区性的颅脑损伤急救网络是很必要的。在为陕北老区的普及培训中，学会主任委员王忠诚教授还亲自参加讲学。我们在陕西与西安地区，已经在分批进行这项工作，并已在西安市成立专科、交警、卫生行政系统三结合的西安创伤医院，设有100张神经外科床位，救护上设电台与交警系统的电台联网，一有颅脑损伤，救护车赶到，可以迅速送往医院抢救。这些有待完善。相信，这种组织形式将对颅脑损伤病人带来好处。中华神经外科学会对颅脑损伤方面的工作很重视，1988年在广州，1997年在天津召开了两届全国颅脑损伤学术研讨会。其间还召开了三届脑水肿与颅内压专题会。可以看出我国在颅脑损伤的基础研究范围较广，在脑损伤后基因的变化作了一些探索，创伤性脑水肿机理研究具有国际水平，但这有待加深研究。临床救治各类颅脑损伤也取得了许多经验。使死亡率有所降低。
　　1997年，学会还组织了颅脑损伤分类法的修改，在原有分类法的框架上，参入了GCS分类法与CT征象分类法（Marshall 1991）的标准，形成了临床、病理、CT征象相结合成的新分类法，可以与国际上的分类法接轨，同时组织了颅脑损伤救治指南的编写制订。这两项工作，将有利于我国颅脑损伤救治工作的规范化和整体水平提高。
　　国际上近年来在多伦多、Riccione（意大利）与汉城召开了中枢神经损伤进展国际会议。提倡早期救治，对重型颅脑损伤病人在ICU进行各种严密的监护包括脑内细胞外液生物化学微透析。许多国家设有颅脑损伤学术组织，进行重型颅脑伤数据库，并在洲际间实行联系。许多有益的经验可供参考。