临床医学学术动态：下肢难治性静脉溃疡

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　　下肢溃疡是一种比较常见的外科疾病。其发病率在人群中约为0.4-1.3%之间。而在下肢溃疡患者中53%-80%的患者罹患有静脉性疾病。有许多静脉性溃疡反复发作后迁延不愈形成为难治性溃疡，这已成为临床外科中较为棘手的问题。
　　1.下肢静脉性溃疡的病因探讨
　　1.1下肢静脉功能不全
　　下肢静脉的诸多疾病都与溃疡形成有关，包括静脉流出道阻塞、血栓形成、深静脉或交通静脉瓣膜功能不全等，但何者为根本致病原因则长期存在争议。直到80年代后，才有更多的文献报道涉及深静脉或交通静脉瓣膜功能不全与下肢静脉性溃疡的关系，对这一领域的大量研究后发现，下肢静脉性溃疡的主要病因是深静脉功能不全引起的静脉压升高，这一观点目前已得到公认。
　　1.2纤维蛋白病理性沉着及纤溶活性降低
　　1982年Burnand等提出了“纤维蛋白袖套”学说。该学说认为，由于静脉压持续升高使血管内皮细胞的间隙增宽，从而有利于纤维蛋白原的渗出，进而在毛细血管周围包绕沉积形成纤维蛋白“袖套”。这一屏障无疑会妨碍了氧的扩散，造成局部组织缺氧和溃疡形成。Burnand的研究和学说很快得到国内外众多学者的肯定。业已证实，下肢静脉疾病的皮肤营养障碍程度与毛细血管周围纤维蛋白的沉积及严重程度密切相关。可以认为，纤维蛋白的病理性沉积是皮肤营养障碍的病理基础。众所周知，担负清除纤维蛋白功能的是纤溶酶原-纤溶酶、tPA、PAI组成的纤溶系统。tPA减少可以导致去纤维蛋白的能力下降。在静脉性溃疡的患者中，tPA的活性明显下降，而PAI则相对升高。这就使得沉积在毛细血管周围的纤维蛋白难以清除。根据这一理论，临床上已开发出重组人t-PA药物并已在溃疡患处局部使用，其效果令人满意。
　　1.3腓肠肌泵功能不全
　　正常肢体腓肠肌每收缩一次排出血量约为60-90ml，可使足部静脉压下降8Kpa.而在深静脉瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓肠肌泵功能的异常，其射血分数仅为正常者的10-15%.静脉溃疡的发病率、静脉血逆流程度以及腓肠肌泵射血分数减少程度，这三者之间存在密切的关系。当深静脉中度逆流时，下肢溃疡的发病率约为40%，而当重度逆流时，溃疡发病率高达58%.因此可以认为，下肢静脉高压的形成是由静脉瓣膜关闭功能不全造成的血液逆流和腓肠肌泵功能不全造成射血分数减少的共同结果。　　
???????? 1988年ColeridgeSmith等提出了“白细胞俘获”理论。这一理论认为静脉高压可使下肢毛细血管渗透压增高，导致血液浓缩高凝、血流速度减慢，迂回的毛细血管攀可以“俘获”大量白细胞，从而阻碍携氧红细胞通过。进一步的实验确实也发现静脉疾病患者其外周血液中白细胞减少，但是预想组织缺氧的结论却并没有被证实。然而最近的研究却发现，下肢静脉性溃疡患者患处局部各类黏附分子表达降低，如细胞间黏附分子（ICAM-1）、内皮细胞白细胞黏附分子（ELAM-1）、血管细胞黏附分子（VCAM-1）等。这些黏附分子表达降低将导致单核细胞、淋巴细胞和内皮细胞向溃疡区域的移行能力减弱，削弱了炎性修复过程，进而影响溃疡的愈合。这一发现也为今后的治疗开辟了新的空间。
　　1.5其他
　　难治性静脉溃疡之所以难以治愈，主要还是因为引起溃疡的原因较为复杂，且常是多种因素共同参与。例如静脉性溃疡患者多为老年人，他们中很多又常伴有充血性心脏病、糖尿病、关节炎、深静脉血栓形成或肥胖等，这些因素常可使慢性静脉功能不全进一步加剧，导致溃疡形成或溃疡迁延不愈。另外，营养不良特别是缺少胡萝卜素、维生素A和锌元素等都会造成溃疡难以愈合。此外，静脉性溃疡如果伴有动脉性疾病，形成动-静脉混合性溃疡，则也将使溃疡难以愈合。当然局部淋巴回流情况也要特别注意，如果病变导致淋巴回流障碍，患肢局部水肿就会加剧，周围皮肤也有可能形成脂质硬化性皮炎影响溃疡愈合。不容忽视的是血管炎、红癍狼疮等免疫性疾病，这类疾病通常都会使溃疡的治疗更显棘手。
          
　　2.下肢难治性静脉溃疡的诊断
　　下肢难治性静脉性溃疡的病因常较复杂，需要比较全面地对患者进行检查评估。以下是比较常用的检查方法。
　　2.1双功彩超（duplexultrasonography）
　　它可以反映浅静脉和深静脉系统是否存有阻塞或返流，能动态观察瓣膜活动情况以及瓣膜形态，也可以显示腓肠肌收缩时交通静脉是否存有外向血流。双功彩超是血管外科重要的无创检查设备，其价值越来越得到临床医生的肯定。
　　2.2空气体积描记仪（airplethysmography，APG）
　　空气体积描记仪可以检测下肢静脉充盈时间、射血容量、残余容量、射血分数和残余容量分数等，能较好反映腓肠肌泵功能状态。此外也可以检测足静脉容量，作为静脉病变术后复发的重要依据。
　　2.3静脉造影（venography）
　　虽然医学影像的各种技术进展相当快，但静脉造影在诊断静脉疾病方面仍具有不可替代的地位。因为造影检查可以比较直观地反映静脉系统病变状况，对治疗的选择有极大的帮助，因而它仍然是目前最常用的静脉疾病检查手段，是下肢静脉系统疾病诊断的“金标准”。在诊断下肢静脉性溃疡中，静脉造影对辨别交通静脉病变更加实用可靠，具有非常重要的价值。
　　2.4X线检查
　　病变局部摄片是下肢难治性静脉溃疡患者另一项不可或缺的检查，它可以发现骨髓炎、骨肿瘤或异物残留等一些影响溃疡愈合的因素。此外，对影响腓肠肌泵功能的踝关节限制性病变的诊断有明确的帮助，对治疗也有指导意义。
　　2.5实验室检查
　　实验室检查主要帮助鉴别非静脉性因素导致的下肢溃疡，如血糖和一些免疫指标的检测等。此外也可以检测一些影响凝血时间的相关指标，特别是纤维蛋白原、VIII因子、vWF和纤维蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指标的水平，以提供相应的治疗依据。
          
　　3.下肢难治性静脉溃疡的治疗
　　下肢难治性静脉溃疡的治疗难度很大，患者一般都各具特点，需要予以个性化的治疗方案。
　　3.1手术治疗
　　3.1.1曲张浅静脉的处理
　　经典的手术都强调高位结扎、切除曲张的浅静脉，术中对大隐静脉近端属支均需逐一切断结扎。对曲张静脉应彻底剥除，如果下肢曲张静脉较多应分段结扎或剥除，曲张静脉清除不彻底是病变复发的原因之一。
　　3.1.2瓣膜功能不全的处理
　　对有瓣膜功能不全的深浅静脉可采用瓣膜修补、瓣膜重建或进行瓣膜移植等手术纠正。深静脉功能不全（PVDI）瓣膜重建主要选择股浅静脉内最高位置的一对瓣膜，因为它是下肢深静脉瓣膜中最坚韧的，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇人股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常血流动力学方面发挥关键作用，只要这一对瓣膜正常或经过手术修复其单向开放的生理功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。文献报道，股浅静脉静脉瓣膜修复术后，下肢静脉压与术前相比明显降低，术后溃疡愈合率在90%以上。
　　3.1.3交通静脉的处理
　　小腿内侧皮肤色素沉着或溃疡区相应的范围内通常有瓣膜关闭不全的交通静脉存在。其一般位于小腿内侧距足跟13cm、18cm和24cm这三个相对恒定的位置处。在小腿静脉扩张时，经皮肤可以触及交通静脉穿过深筋膜增大的圆形裂孔。对于小腿交通静脉瓣膜功能不全导致的下肢静脉性溃疡，可以通过接扎交通静脉来达到阻断静脉压力传递的目的，促进溃疡的早日愈合。90年代初，内窥镜和光纤技术的发展，一种更加微创的手术—筋膜下内镜交通静脉结扎术（SEPS），使下肢静脉性溃疡的治疗又跨入了一个新的台阶。
　　3.1.4创面的直接处理
　　为促使溃疡创面快速愈合，也可以直接对创面进行手术治疗。根据创面的部位、大小、深度以及血供情况，选择不同类型的皮瓣进行移植手术。随着显微外科技术的发展，采用游离皮瓣显微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治疗难治性静脉溃疡也取得了较好的治疗效果。皮瓣移植前先切除溃疡和周围的脂质硬化组织，然后进行皮瓣重建，由于这类皮瓣的筋膜带有众多的微小静脉瓣膜和正常的微循环，因而皮瓣存活率高，溃疡再复发率低，是难治性静脉溃疡很好的治疗手段。
　　3.2非手术治疗
　　3.2.1创面护理
　　有些难治性静脉溃疡由于并发症较多，很难用手术根除治疗，需要对创面进行长期的专业的护理。静脉溃疡创面多用湿敷治疗，局部可辅助使用一些促进创面愈合的药物，也可使用表皮生长因子（EGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等生物制剂来促进创面愈合。敷料通常每周更换一至两次，局部适当加温也可促进溃疡愈合。
　　3.2.2药物治疗
　　治疗静脉性溃疡的口服药物不多，最近有报道肠溶阿司匹林对静脉溃疡的愈合有一定的作用，这一作用可能是针对静脉溃疡患者的高凝状态有关。另外，一种血流改善剂Pentoxifylline（己酮可可碱），它能恢复红细胞的变形能力，降低血液粘稠度，增加缺血区的血流量。临床实验已证实该药对静脉性溃疡有很好的治疗作用。如果患者表现有维生素和微量元素不足，也应该采取相应的治疗。
　　3.2.3弹力绷带（袜）
　　弹性袜的正确使用对于静脉性溃疡患者来说可能更加重要。一般要求弹性袜从足弓套到膝下，患者清晨起床时就应穿上，到临睡时脱去。弹性袜最好选择有压力梯度的，并根据患者溃疡的严重程度选择不同弹性压力的弹性袜。在使用弹力绷带（袜）时应防止压力过高，引起下肢缺血。一般要求患者下肢的踝肱指数（ABI）>0.8.
　　3.2.4理疗
　　静脉性溃疡的治疗还有一些较新的理疗手段，如使用低功率激光可以促进创面局部的PGG2和PGH2向PGI2转化，后者是花生四稀酸的主要产物，它可以进入内皮细胞和平滑肌细胞，发挥抗炎和扩张血管的作用，对溃疡创面的愈合具有很好的辅助治疗效果。另外，用低频率超声给患肢“足浴”对慢性静脉溃疡的愈合也有帮助，这种“足浴”每次持续10分钟，每周进行两次。还有一些患者由于踝关节骨关节炎或风湿性关节炎的存在，使关节活动受到影响，这都会导致腓肠肌泵功能障碍。因此对于一些踝关节活动范围（ROA）有限制，静脉溃疡经久不愈的患者，也应加强康复指导，或给予康复器械锻炼以增强腓肠肌泵的功能。