临床医学学术动态：胰腺包块的诊断与处理策略

会计考友

　　在临床上尤其是手术中，胰腺包块的诊断与处理常常是棘手的问题，错误的诊断和不恰当的处理往往会带来严重的后果，如导致患者承担不必要的扩大手术风险或恶性肿瘤漏诊等。因此，笔者提出一套经临床证实可行的方法。
　　胰腺包块的诊断
　　症状体征 胰头包块可致胆道梗阻和梗阻性黄疸，但因包块性质不同，胆道梗阻发生、发展的规律有所差别。进行性加重的梗阻性黄疸以胰头癌和胆管下段癌多见。慢性梗阻、胆总管扩张明显、胆红素不升高或轻度升高以良性包块多见。急性胰腺炎后无菌性胰腺坏死者可出现胆道梗阻和黄疸，但存在波动性。其他肿瘤如良性内分泌肿瘤、低度恶性黏液性肿瘤常不伴胆道梗阻。
　　肿块型慢性胰腺炎常以上腹部发作性绞痛为特征，疼痛时常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高。胰腺癌在突破癌包膜前无明显症状或仅有上腹部不适、隐痛，当肿瘤突破包膜发生浸润时，疼痛较重，以安静或夜间更明显。导管内黏液性乳头状瘤或癌可因胰腺导管梗阻而发生急性胰腺炎导致上腹部疼痛。内分泌肿瘤和其他低度恶性肿瘤如黏液性瘤或腺瘤等常无明显疼痛症状。
　　在发现包块前数月出现血糖升高或诊断为糖尿病，包块多为恶性。但在长期糖尿病基础上发生的胰腺包块，应注意炎症性改变。
　　影像学 各种包块的CT及磁共振成像（MRI）表现不尽相同。晚期胰腺癌表现为包块边界不清的低密度改变，可能浸润胰周或包绕胰周血管。局限于胰腺内的癌性包块表现为边界不清的低密度改变，可致胆管或（和）胰管梗阻性改变。内分泌肿瘤表现为边界较清楚的实性包块。黏液性和浆液性腺瘤表现为边界清楚的低密度包块。慢性胰腺炎包块常伴胰管扩张和结石，甚至胰内潴留性囊肿，糖尿病引起的胰腺炎性包块在影像学上难与胰腺癌鉴别，但癌抗原19-9（CA 19-9）常不升高或轻度升高。急性胰腺炎后无菌性胰腺坏死表现为胰头低密度灶，但患者近期或近年有急性胰腺炎病史。
　　超声内镜（EUS）对判断胰腺包块及是否浸润有较高准确性，可同时获取组织，但量少不足以做出准确病理判断。
　　包块的术中处理策略
　　术中对胰腺包块的定性诊断是最后、也是最关键的环节，术者应根据术前判断，结合术中探查做出处理。
　　胰腺浅表包块 如果包块有完整包膜，应沿包膜完整切除，如果无明显包膜，也应通过切除部分正常组织获得完整切除，并送病理检查。
          
　　胰腺颈、体部实质内较小包块 此类包块宜采用节段切除方法达到完整切除并送病理检查，如果结果是恶性，则考虑扩大切除范围。
　　胰腺体尾部实质内包块 此类包块可考虑保脾或不保脾的胰腺远段（包括包块）切除，并送病理检查。
　　胰头实质内包块 此类包块的处理比较棘手，建议的处理原则如下：①术前高度怀疑为肿瘤，但组织学证据难以获得的患者，可按肿瘤处理。另外，如果胰头包块伴胰腺导管扩张，亦可按肿瘤处理，即施行胰十二指肠切除术；②术前高度怀疑为慢性胰腺炎的炎性包块或良性肿瘤，可先行保留十二指肠的胰头切除术，再根据术中病理结果考虑扩大手术或结束手术；③当术前难以判断时，组织学检查非常重要。建议使用切割式活检针，从十二指肠进针行包块穿刺活检。选取的活检针直径应足够大，以获得病理诊断足量的组织。
　　其他特殊情况的处理
　　胰头胰腺组织坏死灶或胰内假性囊肿 患者常因梗阻性黄疸或影像学胰腺低密度包块和囊肿性包块就诊。有急性胰腺炎病史的患者，手术发现胰腺与周围组织炎性粘连时应想到这种可能，穿刺活检得到坏死组织或囊性包块中含有坏死组织即可确诊。
　　胰腺炎变性包块 此类包块多见于糖尿病患者。病变除影像学表现为边界不清的低密度病灶外，还可累及血管，难与胰腺癌鉴别。除胰头的病变累及胆总管引起梗阻性改变外，患者症状轻微或无明显症状，组织学活检提示炎症性改变。
　　自身免疫性胰腺炎 患者因梗阻性黄疸就诊，但除胆总管胰腺段狭窄外，影像学难以发现胰腺确切包块。手术可发现全胰腺长大、变硬，活检提示增生性改变。术前检查可发现免疫球蛋白G和淋巴细胞明显增高。
　　胰内假性动脉瘤破裂 有急性胰腺炎病史的患者，当发现胰腺类似囊肿性包块，增强CT或MRI显示包块内有高增强图像时，即可确诊。手术可发现包块内机化的血凝块，清除时常伴动脉性出血。
　　慢性胰腺炎局部增生性改变 在慢性胰腺炎手术时，发现导管内皮有糜烂性或局部增生性改变，应考虑合并胰腺癌的可能，这种情况在临床上并非罕见。此时宜采用切除部分导管组织或增生组织，获得组织学诊断，如证实为胰腺癌，应改变手术方式。