临床医学学术动态：急诊科工作方法

会计考友

　　本段的基本思路是受美国急诊医学专家来我校讲学的启发，结合实际工作提出如几点。本题同样引起非急诊科医师的兴趣，包括基层门诊部及病房值班医师，所以亦可称处理急症病人的原则。
　　【生命指征】
　　对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。我科曾有1例宫外孕，来诊5个小时，呻吟不息、烦躁不安，怀疑肠梗阻到放射科立位拍片，结果病人猝死，而整个过程未严密观察生命体征。这是一例失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位
　　【自重到轻的思路】
　　对急诊病人的每个主诉，要以自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。
　　【反复查看】
　　急诊工作中存在医师与病人两方面的问题，医师是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复查看，特别对诊断不清的病人。我科遇到1例四肢瘫痪病人，在亲友中还有相当年资的医务人员，开始考虑格林-巴利综合症。经反复问病史，有颈部用力按摩史，在按摩时曾“咔嚓”响声，经做MRI检查，确诊颈椎脱位。
　　【实事求是与详尽全面】
　　首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。诊断中应有正反双重诊断，应有确诊的证据和反面否定的证据。
　　【全面考虑病情】
　　目前普遍缺点在于只考虑当前诊断，如脑梗塞，只写叙述脑梗塞的发病过程，不叙述基础疾病，如高血压病、糖尿病和冠心病等，应注意同时并存的问题，如高血压、高血糖等，还应注意病情发展，如脑水肿、肺部感染，心、肝、肾、消化等并发症。所以任何一个病人应包括基础病、并存病及并发症，如脑梗塞，在病程的3-4天是脑水肿的高峰，如不事先交代，待到脑水肿高峰，发生昏迷，家属就会说，我们是走来的，你们愈治愈重。在大城市大医院的急诊科，高龄病人多，晚期病人多，而接诊时常以事论事，只问来急诊的病情，而不问基础病，及基础健康状况，笔者认为对老年或晚期病人必须要四问：①能不能走，对与卧床多年与平时能料理家务的两种病人，家属的态度与积极性有很大区别；②能不能吃，一个正常生活的老人，如突然不进食，则意味着病情严重；③有没有尿，如无尿，常见于入量不足、脱水、休克及心力衰竭；④有没有意识障碍，如发生意识障碍，说明病情危重。其他基础病更应详细询问，除病史以外，应做血、尿常规检查，只有这样全面的掌握病情，才能使我们治疗不致失误，包括处理上感病人，均应周密考虑。
          
　　【善于和相关科室联系】
　　一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。
　　对其他临床科室应相互尊重，特别是新建的急诊科，病房科室常会挑三检四，他们不理解急诊的难度，常以病房的环境和条件来要求急诊，我们应采取有则改之，无则加勉的态度，一只耳朵进，一只耳朵出，泰然处之，不要耿耿于怀。
　　【加强心理素质的培养】
　　急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。
　　【尊重病人的自主权与知情权】
　　对意识清醒、有交流能力的病人，一定要尊重其自主权，病人有选择检查和治疗的权利，特别对犹豫不决病人应给予尊重，应认为有选择能力的人，不要有厌烦情绪；
　　知情权就是指应交代病情，介绍可供选择的检查和治疗，说明其风险与利益，说明医师推荐的检查和治疗方案；
　　一定要纠正轻视解释工作的倾向，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们一定要掌握相关的法律法规，并贯彻到临床工作中去。
　　在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。
　　【应建立值班须知】
　　应建立值班须知，特别是轮流值班的单位或部门，把一些应注意的问题用书面形式固定起来，并不断修改补充，其内容可包括管理、诊断、治疗及其他等。例如
　　1，凡辗转于各医院的急诊病人，应请上级医师复查。
　　2，凡转诊、特别是外地来诊病人，一定要索取转诊单，即使是简单的几个字，都应重视。
　　3，应掌握复苏与不复苏指征。
　　4，应制定除颤操作规程，特别应指出，用同步除颤时一定要连接除颤机本身导联线，不能用床旁固定监护仪代替，在同步除颤时，一定要等R波触发放电后再抬起电极板。
　　上述仅简单举例说明，可结合本单位制定。并可作为上岗培训教材。