2013年初级护师考试辅导：胸部损伤病人的护理

会计考友

　　[B]一、护理评估[/B]
　　1.健康史　向病人或目击者询问受伤时间，了解受伤机制，伤后病情，有无昏迷、恶心呕吐、咯血等，已经采取了哪些抢救措施。病情允许时应查看现场。注意病人既往有无心肺疾病，特别是慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、冠心病、风湿性心脏病等。
　　2.身体状况　观察生命体征是否平稳，有无意识障碍、肢体活动受限。特别注意呼吸、循环功能的变化。胸部闭合性损伤观察有无内脏损伤，是否存在活动性出血、空腔器官破裂；开放性损伤注意损伤的部位、胸壁缺损、损伤通道，有无异物存留，是否有胸腔、腹腔器官损伤等。
　　3.心理-社会状况　了解病人胸部损伤后的情绪变化，有无焦虑或恐惧。了解病人和家属对损伤及其预后的认知程度、治疗费用来源、家庭经济情况以及工作环境状况等。
　　[B]二、胸部损伤病人的护理[/B]
　　1.[B]现场急救[/B]
　　（1）多根、多处肋骨骨折形成连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸。
　　（2）开放性气胸：立即用敷料（最好为凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，阻止气体继续进出胸膜腔。
　　（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：应立即行穿刺抽气或胸膜腔引流。
　　2.[B]维持呼吸功能[/B]
　　（1）保持呼吸道通畅，预防窒息。鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰，及时清除口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。
　　（2）痰液黏稠不易咳出时，应用祛痰药及超声雾化吸入，以稀释痰液并促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。
　　（3）半坐卧位：[B]病情稳定者取半坐卧位[/B]。
　　（4）每小时协助病人咳嗽，作深呼吸运动。协助病人翻身，扶坐、拍背，以减少肺不张等肺部并发症的发生。
　　（5）吸氧。
　　（6）必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。
　　3.病情观察
　　（1）严密观察生命体征：注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况，疑有复合伤时应立即报告医师。
　　（2）严密观察呼吸：注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状；病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状。
　　（3）观察有无气管移位，皮下气肿等。
　　（4）必要时测定中心静脉压和尿量。
　　4.补充血容量，维持正常心排血量
　　（1）迅速建立静脉输液通路。
　　（2）维持水、电解质及酸碱平衡：在监测中心静脉压的前提下，补充液体量。
　　（3）剖胸止血术：通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者，需迅速作好剖胸止血术的准备。
　　[B]胸膜腔内活动性出血的征象为：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②血压虽有短暂回升，又迅速下降；③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；④胸腔闭式引流血量≥200ml／h，并持续2～3小时以上；⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。[/B]
　　5.减轻疼痛与不适 肋骨骨折病人采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。连枷胸病人协助医师采用巾钳夹住浮游离段肋骨的中央处，将其悬吊牵引；或采用手术进行肋骨内固定。当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。遵医嘱应用止痛剂。
　　6.预防感染
　　（1）密切观察体温的变化，每4小时测1次体温，若有异常，报告医师后协助处理。
　　（2）配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。
　　（3）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张。
　　（4）保持胸膜腔闭式引流管通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生。
　　（5）遵医嘱应用抗生素。有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素。
　　7.床旁急救 对疑有心脏压塞者，迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，以解除急性心脏压塞，并尽快做好剖胸探查术的准备。术前以快速输血为主，其他抗休克措施为辅。若发生心脏骤停，须配合医师行床旁开胸挤压心脏，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送入手术室继续抢救。
　　8.心理护理 加强与病人的沟通，做好心理护理及病情介绍，说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续的时间及预后，关心、体贴病人，帮助病人树立信心、配合治疗。
          
　　[B]三、胸膜腔闭式引流病人的护理[/B]
　　（一）胸膜腔闭式引流的目的与适应证
　　1.目的 ①引流胸膜腔内渗液、血液及气体；②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；③促进肺的膨胀。
　　2.[B]适应证 用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等[/B]。
　　（二）胸膜腔引流管的安置部位
　　[B]胸膜腔积液一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流；胸膜腔积气常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液积聚的最低位。[/B]
　　用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.5～2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。
　　（三）胸膜腔引流的装置
　　传统的胸腔闭式引流装置有三种：单瓶、双瓶、三瓶。目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置被临床广泛应用。
　　1.单瓶水封式系统 水封瓶橡胶瓶塞上有2个孔，分别插入长、短玻璃管。瓶内盛无菌生理盐水约500ml，长管的下端插至水平面下3～4cm，短管下口则远离水平面，使瓶内空间与大气相通。使用时，将病人胸膜腔引流管连接于水封瓶的长玻璃管，接通后即见管内水柱上升，高出水平面8～10cm，并随呼吸上下移动。若水柱不动，提示引流管不通。
　　2.双瓶水封式系统 包括上述相同的水封瓶与集液瓶，在引流胸膜腔内液体时，水封下的密闭系统不会受到引流量的影响。
　　3.三瓶水封式系统 与双瓶式相似，只是增加了一个控制瓶，使其起到施加抽吸力的作用。抽吸力通常由通气管没入水面的深度决定。若没入水面15～20cm，相当于对该病人施加了1.5～2kPa的负压吸力。如果抽吸力超过没入水面管子的高度时，外界的空气即会被吸入此系统中，所以压力控制瓶中始终有水泡产生方表示具有功能。
　　（四）胸膜腔闭式引流管的护理措施
　　[B]1.[/B][B]保持管道的密闭 ①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用油纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。[/B]
　　2.严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。
　　3.保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
　　4.观察和记录 ①注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。[B]一般情况下水柱上下波动约4～6cm[/B]。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。
　　5.拔管 [B]拔管指征：一般置引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管[/B]。
　　拔管方法：拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
　　拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。
          
　　[B]例题[/B]
　　1.肋骨骨折的好发部位
　　A.第1～3肋骨
　　B.第4～7肋骨
　　C.第8～10肋骨
　　D.第11～12肋骨
　　E.肋软骨
　　 [答疑编号500698180101]
　　『正确答案』B
　　2.会出现连枷胸的骨折为
　　A.闭合性单根单处肋骨骨折
　　B.开放性单根单处肋骨骨折
　　C.单根多处肋骨骨折
　　D.多根单处肋骨骨折
　　E.多根多处肋骨骨折
　　 [答疑编号500698180102]
　　『正确答案』E
　　3.纵隔摆动的主要原因是
　　A.尖锐的肋骨断端刺破肺组织
　　B.尖锐的肋骨断端刺破肋间血管
　　C.呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡
　　D.健侧肺受挤压
　　E.肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只能进入而不能排出
　　 [答疑编号500698180103]
　　『正确答案』C
　　4.张力性气胸的现场急救措施首先是
　　A.立即排气减压
　　B.立即用凡士林纱布加棉垫封盖伤口
　　C.立即用胶布或绷带包扎固定胸壁
　　D.立即气管插管保持呼吸道通畅
　　E.立即给予面罩吸氧吸高浓度氧
　　 [答疑编号500698180104]
　　『正确答案』A
　　5.诊断血胸最可靠的依据是
　　A.低血容量性休克
　　B.气管移向健侧
　　C.胸膜腔有大片积液阴影
　　D.纵隔向健侧移位
　　E.胸膜穿刺抽得血液
　　 [答疑编号500698180105]
　　『正确答案』E
          
　　6.气胸病人伤侧胸部叩诊音为
　　A.过清音
　　B.清音
　　C.鼓音
　　D.浊音
　　E.实音
　　 [答疑编号500698180106]
　　『正确答案』C
　　7.胸腔积液病人胸膜腔引流管的安置部位是
　　A.锁骨中线第2肋间
　　B.腋中线第3肋间
　　C.腋后线第4肋间
　　D.腋前线和腋中线之间第4～5肋间
　　E.腋中线和腋后线之间第6～8肋间
　　 [答疑编号500698180107]
　　『正确答案』E
　　8.男性，45岁，车祸后气促、发绀、呼吸困难，右侧胸廓隆起，皮下可触及捻发音，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，气管向左侧移位，考虑为
　　A.气胸
　　B.血胸
　　C.脓胸
　　D.肺癌
　　E.胸腔积液
[答疑编号500698180108]
　　『正确答案』A
?
　　B1型题
　　A.单纯肋骨骨折
　　B.闭合性气胸
　　C.开放性气胸
　　D.张力性气胸
　　E.胸壁挫伤
　　9.空气可以自由出入胸膜腔的是
　　 [答疑编号500698180109]
　　『正确答案』C
　　10.胸部伤口呈活瓣状的是
　　 [答疑编号500698180110]
　　『正确答案』D