超声下经颈内静脉置管术肿瘤病人的护理

会计考友

　　【摘要】目的：评价超声引导下经颈内静脉穿刺置管术的成功率及可行性。方法：将一次性中心静脉导管在超声引导下经颈内静脉穿刺留置于上腔静脉末端，共112例。结果：一针穿刺置管成功率为100%.结论：该方法提高了穿刺准确性，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，值得推广和应用。
　　【关键词】超声引导；颈内静脉；中心静脉置管
　　中心静脉置管[1]在国内外各大医院普遍开展，是将导管的头端直接置入上腔静脉末端以满足临床患者的各种用药需求，是给药途径及研究方法的重要课题之一。穿刺方法[2]多为锁骨下静脉穿刺法、颈内静脉穿刺法，都是以传统的操作方法按照正常的解剖位置定位而进行盲穿，穿刺成功率仅为80%，且穿刺过程中可能造成副损伤，也给病人带来一定痛苦。
　　为提高穿刺准确率及置管成功率，我们在理论研究与实践经验的总结的基础上，开展了超声引导下颈内静脉穿刺置管法[3]，该项技术由于在超声直视下操作，准确率明显提高，从根本上解决了穿刺成功率低及穿刺副损伤的问题，是目前置管给药最理想的穿刺方法。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　?住院患者102例，男性53例，女性49例；年龄33～79岁，平均年龄59.8岁；门诊患者10例，男性2例，女性8例，年龄33～66岁，平均年龄43岁。
　　1.2设备与材料
　　?B超机1台，美国ARROW中心静脉导管包，一次性透明贴，肝素钠盐水，盐酸利多卡因。
　　1.3方法
　　?常规术前签署知情同意书，然后按以下步骤进行操作：①病人取仰卧位，头偏向对侧，消毒皮肤及超声探头，铺无菌手术巾。②将超声探头横放在胸锁乳突肌下1/3处，显示颈内动、静脉的位置，调整超声探头使颈内静脉在显示屏中央处。③用2%利多卡因局麻后将穿刺针的头端放在超声探头的正中线上，并调整穿刺针与颈内静脉位于一条直线上，与皮肤成45°进针。针尖是理想的回声源，在超声显示屏上看到针尖刺入静脉，抽到回血可证实在静脉内。④将导丝沿穿刺针上孔送入静脉，退出穿刺针，再将留置导管沿导丝送入静脉内，按患者身高（cm）8%计算导管置入深度（cm），使导管头端留置于上腔静脉末端，尾端连接肝素帽或正压接头。⑤在颈部仔细地固定导管，避免滑脱。
　　2结果
　　2.1置管成功率
　　?以该方法共计穿刺置管112例，一针穿刺成功率100%，置管成功率100%.
　　2.2导管留置时间
　　?102例住院患者导管保留时间6～124d，平均34.9d；10例门诊患者导管保留时间8～95d，平均46.1d.
　　2.3穿刺及置管并发症
　　?无出血、气胸、误穿动脉、静脉炎的发生，仅1例患者置管5d后因白细胞水平低下合并感染，给予拔管后抗感染及对症处理后好转。
　　3讨论
　　3.1用途及价值
　　中心静脉置管在临床疾病的治疗和护理上用途广泛，能够满足患者各种特殊用药的需求，从而解决了这方面护理工作的难题。临床主要可用于以下几种情况：①为避免化疗药物对血管的刺激，减少静脉炎的发生而采用大静脉冲入法时。②需长期输液患者，可避免反复穿刺的痛苦，并保护外周血管。③外周血管条件差，影响经静脉给药治疗者。④需要持续化疗携带化疗泵者。⑤癌症晚期持续疼痛需用止痛泵治疗者。通过该方法的应用显著提高了中心静脉置管的成功率，最大程度地降低了穿刺置管的副损伤，从而满足了临床各种情况对于静脉用药的需求，为保障治疗，延长肿瘤患者的生存期以及改善患者的生存质量创造了条件，是护理技术发展的一个新阶段。
　　3.2方法的比较
　　?中心静脉置管通常采用以下2种穿刺方法：①锁骨下静脉穿刺置管法，是以锁骨与胸锁乳突肌夹角的平分线上距交点1.0～1.5cm处为穿刺点，穿刺针与胸壁平面呈15～30°角朝胸骨切迹方向斜刺，若无回血则退针后重新穿刺。如果患者存在血管畸形或血管变细、胸壁变形或手术后血管向对侧牵拉等情况，将可能导致穿刺失败；而由于反复穿刺，致针尖刺破胸膜引发气胸或误穿动脉的可能性大大提高。采用该方法置管，成功率在70%～80%之间。②传统的颈内静脉穿刺置管法，是以胸锁乳突肌外缘颈内动脉内侧为进针点，主要以中央径路、后外侧径路、前内侧径路为常用穿刺方法，均为盲穿，一针穿刺成功率较低，给患者造成一定的痛苦和精神压力。相比之下，超声引导下经颈内静脉穿刺置管法，在操作前即对血管的位置、粗细、深度进行评估，进针时在B超的实时监控下，定位准确、成功率可达100%.该方法集中了以上二种方法的优点，准确率高、风险性小、快捷方便，是目前先进的、科学的、创新的方法，非常可行，值得推广和运用。
　　我科从1999年到现在共行中心静脉穿刺置管术312例，其中锁骨下静脉穿刺置管118例，颈内静脉穿刺置管82例，超声引导下颈内静脉穿刺置管112例。
　　4护理
　　4.1选择质软、透气性好的透明贴固定留置导管体外部分，每周更换1～2次，并随时观察穿刺点局部情况。每次更换透明贴时，对创口要彻底消毒，最好用1～2层1cm见方的纱布块，覆盖创口，并用蝶形固定翼固定导管，然后覆盖透明贴，使创口与透明贴不直接接触，以减少局部刺激。另外，发热、多汗的病人需随时更换透明贴。
          
　　4.2输液结束后需以配制好的肝素钠盐水（以肝素12500U加入生理盐水500mL中配成）2～3mL封管或连接正压接头。如果输液不畅说明导管有堵塞，可以用注射器用力抽吸，轻微堵塞便可解决。但完全堵塞不能硬通，应将导管拔出重新置管。
　　超声引导下中心静脉置管属于介入手术范畴，是护理上的尖端技术，要求操作者有较高的护理技术水平和临床经验，需要通过专门培训后，完全掌握此项技术要点和熟练此项技术操作过程的护士长或者主管护师以上的护理人员进行操作。
　　【参考文献】
　　〔1〕何续逊，孙雪琴，夏月琴.中心静脉置管在肿瘤内科的用途及价值探讨〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2005，12（1）：94-99
　　〔2〕吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1993.51-52
　　〔3〕罗格斯。介入大师傅精粹〔M〕.翟仁友（译）.北京：北京大学医学出版社，2004.45-49