护理论文指导：冠状动脉造影并发症13例护理干预

会计考友

　【摘要】目的：探讨择期冠状动脉造影术中、术后常见并发症的发生及护理。方法：分析总结我科13例冠状动脉造影病人术中、术后出现并发症的护理观察及经验。结果冠状动脉造影术中、术后如观察处理不及时可能引起多种并发症的发生。结论：加强冠状动脉造影病员术前准备，术中、术后严密监护和有效的抢救、护理是降低并发症的关键。
　　【关键词】冠状动脉造影；并发症；护理
　　长期以来，冠心病一直威胁着人们的健康乃至生命。目前，我国冠心病的发病率正急剧上升，发病年龄正呈日益年轻的趋势。据世界卫生组织估计，到2020年左右，我国和其他发展中国家，会面临冠心病的“流行”高峰。从临床工作实践来说，冠状动脉造影可使冠心病的诊断准确率提高到95%，大大地提高冠心病的诊疗水平。但由于冠状动脉造影属有创性检查，术中、术后有一定比例的并发症，部分并发症可危及生命，因此，如何防治术中、术后并发症是临床工作应重视的问题。本文总结分析了我科近2年来冠状动脉造影并发症发生情况及护理干预，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　?我科自2006年5月-2008年5月施行冠状动脉造影术206例，男134例，女72例，年龄30～79岁。急性心肌梗死（AMI）21例，心绞痛149例，胸痛待查36例。AMI病人在发病2周后，心绞痛病人在病情稳定后完善相关术前检查，无禁忌证者实施冠状动脉造影。
　　1.2方法
　　所选患者均采用穿刺股动脉途径完成冠状动脉造影术。术前做好导管、药品（阿托品、硝酸甘油、多巴胺等），除颤仪、监护仪等用物准备。术前指导病人正确咳嗽方法、床上大小便等，做好心理疏导，术中严密观察病人反应、生命体征、心电图情况。术后严格压迫止血，沙袋、宽胶带加压包扎预防出血，绝对卧床，右下肢伸直制动12h，严密观察术侧肢体皮肤、颜色、温度及生命体征。如病人术中出现心室纤颤、血管迷走反射（面色苍白、大汗、心率降低），术后穿刺处出现假性动脉瘤（皮肤青紫红肿、搏动性肿块）、血压降低收缩压＜90mmHg、伤口出血均视为并发症的发生。
　　2结果
　　206例手术发生并发症13例，发生率6.3%.心室纤颤1例，穿刺局部损伤假性动脉瘤1例，穿刺部位出血8例，血管迷走反射2例，低血压1例。并发症经积极处理无一例死亡，均恢复正常出院。
　　3讨论
　　3.1并发症发生原因分析
　　3.1.1心室纤颤
　　心室纤颤是冠状动脉造影最严重的并发症之一。可能的原因为导管插入过深，阻塞圆锥支血供；注入造影剂时间过长、剂量过大；造影剂排空不畅，长时间淤滞于右冠状动脉内。本组发生了1例心室纤颤。为一69岁老年男性，在行右冠状动脉造影时先后推注2次造影剂后，病员诉胸闷难受，HR50次/min，随即心电示波显示心室纤颤，病员意识丧失。分析该病例，术中造影剂推注过多，时间过长，造影剂排空不畅，术前未行有效的正确咳嗽指导，而诱发心室纤颤。
　　3.1.2出血
　　是股动脉穿刺最常见的并发症。本组共发生出血并发症8例，其中3例因反复穿刺所致，5例发生在病房，其中2例是在沙袋移位所致，2例是未到时间即下床活动所致，另1例是未严格12h内术侧肢体制动，卧位不当所致。
　　3.1.3低血压
　　?冠脉造影术后低血压多认为由于造影剂扩张外周血管所致［1］。原因多为低血容量，术前禁食、水，造影剂扩张外周血管及渗透性利尿和失血；心输出量有关等。本组共发生低血压1例，年龄70岁，因病人是第四个造影检查，故禁食时间较长约7h，考虑可能与低血容量有关。
　　3.1.4血管迷走反射
　　本组共发生迷走反射2例。1例发生于穿刺股动脉时。1例为术后拔除鞘管时，与病人精神紧张、压迫用力过猛发生疼痛或低血容量有关。
　　3.1.5假性动脉瘤
　　血肿在动脉穿刺处与动脉相通，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。本组1例病人发生了假性动脉瘤，于出院后1周发生，返院后观察可见穿刺部位形成一搏动性肿块，皮肤青紫色，听诊可闻及明显的血管杂音，诉剧烈疼痛。形成原因可能为术中穿刺不当或动脉鞘过大造成创口过大；术后压迫止血不当或护士对病人的术后指导不周到，或病员遵医行为差等。
　　3.2护理干预
　　3.2.1术前准备
　　3.2.1.1心理干预
　　了解病人的心理状态，根据病人焦虑的原因进行开导，减轻病人及家属的思想顾虑及负担。
　　3.2.1.2物品准备
　　?掌握冠状动脉造影的操作程序和要求，术前作好导管、物品、药品准备。
　　3.2.1.3病人准备
　　协助病人完善各种相关检查。术前一日作好备皮、手术同意书的签订、碘过敏试验。告知病人术前训练的重要性，术前一天让病人练习平卧位时深吸气-屏气-用力咳嗽，以加快术中造影剂的排泄。据报道［2］曾有患者在CAG术中咳嗽无力，使造影剂从冠状动脉排出缓慢，导致一时性心肌缺血，而诱发室颤。术前1～2天练习床上排尿，预防术后尿潴留的发生。且术侧肢体术后要伸直，不能取蹬位或坐位排尿，如不练习床上排尿，则可能会出现尿潴留。为减轻CAG病人的消化道症状，避免禁食时间过长引起血容量不足，尤其是老年人，可适当缩短禁食、禁水时间，以减少并发症的发生［3］。同时安排的手术较多时应恰当掌握后面病员的禁食时间。
          
　　3.2.2术中护理
　　3.2.2.1心理干预
　　?由于冠状动脉造影的病人采用的是局部麻醉，病人在整个检查过程中的神志始终是清醒的。因此护士应尽可能多陪伴在病人旁，利用护理技巧分散病人的紧张、焦虑、恐惧，询问病人有无不适。
　　3.2.2.2严密监护心电活动
　　?手术中推入过多造影剂、时间过长，易诱发室早、室颤，应准确及时地向术者报告心电示波情况，随时做好抢救准备。如出现室颤，立即撤出导管，同时配合予胸前捶击或非同步电除颤。若出现造影剂排空缓慢，应立即嘱病人用力咳嗽，以提升胸腔负压，加速造影剂排空。本组病例发生心室纤颤1例，经300J非同步电除颤后恢复窦性心律。
　　3.2.2.3注意观察病情
　　?随时询问病人有无不适，尤其在穿刺过程中由于病人紧张或医师操作过猛易发生迷走反射。如病人出现面色苍白、大汗、胸闷、心率下降、血压降低等应积极处理。本组病人在术中穿刺股动脉时发生1例迷走反射，经立即静推阿托品5mg后恢复正常。
　　3.2.3术后护理
　　3.2.3.1心理干预
　　消除病人的紧张、焦虑及术后预后的恐惧，及时告知手术结果，术后相关知识、注意事项等以取得病人配合。
　　3.2.3.2严密观察穿刺部位情况
　　术后正确的压迫止血方法，拔除鞘管局部压迫15～20min，确认穿刺处无出血后，以1kg沙袋压迫6h，宽胶带加压包扎12h，术侧肢体制动12h，避免过早活动术侧下肢，并密切观察沙袋位置。嘱病人咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，并密切观察切口情况，如有出血，应重新加压包扎。对于少数血肿形成或淤血者，可采用50%硫酸镁湿热敷或理疗。本组发生出血的8例病员经积极处理均恢复正常。
　　3.2.3.3术后严密监测生命体征
　　?观察血压的波动情况。消除病人精神紧张，减少心理刺激可起到稳定血压的作用；指导有效咳嗽、屏气及少量多次饮水促进造影剂排泄；避免空腔脏器的强烈刺激，如为尿潴留病人导尿时，一次放尿不超过1000ml.本组发生1例低血压病人经积极扩容和多巴胺静滴升压治疗后恢复正常。
　　3.2.3.4密切观察病员有无迷走反射征象
　　?术后拔除鞘管时与病员作好沟通交流同时避免用力过猛发生疼痛，如病人出现面色苍白、大汗、心率缓慢、血压降低应考虑血管迷走反射，对心率缓慢者，可静脉推注阿托品0.5～1mg以提升心率，对抗迷走神经作用；对血压低者，可先给予多巴胺稀释静脉推注，若不回升则可静滴提升血压。同时积极补液补充血容量。术后1例病员发生迷走反射经推注0.5mg阿托品后血压、心率恢复正常，症状改善。
　　3.2.3.5预防假性动脉瘤的发生
　　?预防的关键在于准确的股动脉穿刺和正确的压迫止血方法。一经确诊应及时处理。本组发生的1例假性动脉瘤立即在血管多普勒超声指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口，同时行超声检查，若穿刺点无血液流动信号，加压包扎24～48h.压迫止血时避免压迫静脉引起静脉血栓，避免压力过大、包扎过紧，引起下肢缺血或局部皮肤破溃、坏死，经积极的处理，病员于1周后治愈出院。
　　3.2.3.6预防栓塞
　　术后严密观察足背动脉搏动情况，肢端皮肤颜色、温度和感觉，同时术侧肢体有效制动12h，防止穿刺部位发生血栓形成脱落而引起血管栓塞。如果在拔管后该侧足背动脉搏动消失，皮肤苍白，远端肢体发冷，可给予血管扩张剂、溶栓剂等处理，必要时请血管外科会诊或用特殊导管扩张以恢复肢体的血供。本组病人未发生栓塞。
　　3.2.3.7预防感染
　　术后严密观察患者体温的变化，并注意观察局部穿刺点有无红肿、触痛及渗液。如体温升高＜38℃，而局部穿刺点无特殊，为组织损伤、机体反应所致，如＞38℃，有降主动脉夹层动脉瘤的可能，本组病例无感染及夹层动脉瘤发生。
　　冠状动脉造影已在临床应用四十余年，是目前诊断冠心病的“金标准”，但作为一种有创性的介入性诊断方法，仍容易出现一些并发症。如何在术前、术中、术后作好护理工作防止并发症的发生，改善病人的舒适度是值得我们重视的问题。随着医疗技术的不断提高，护理工作者也应加强该技术的学习和掌握，作好术前准备，术中监护，术后的严密观察，及时发现问题，积极处理，这对减少并发症的发生具有重要意义。
　　【参考文献】
　　1沈卫峰，张宪，郑爱芳，等.冠状动脉造影并发症及其防治.临床心血管病杂志，1988，（4）：197.
　　2王丽资.冠状动脉造影术常见的并发症发生原因和预防.中华护理杂志，1994.
　　3王丽姿.冠状动脉造影术前禁食方法的探讨.实用护理杂志，1998，14（2）：67-68.