?? 【摘 要】目的:观察标准化病人(Standardized Patient, SP)在内科学教学中应用的效果。方法:在社会上公开招聘一 数量的自愿者,经过三个月相关疾病的系统培训、考核后,有8名自愿者成为内科SP。用辽宁医学院在临床内科实习的大 学生26名,分别对相同疾病的真实病人和SP进行问诊与查体实习(学生不知谁是真实病人,谁是SP),并请同学对真实病 和SP的演示能力及效果进行评估,以检验SP的应用效果;问诊、查体结束后,分别由带教老师和SP给学生进行评估,作为 学生问诊内容和查体内容是否全面及符合要求的评判。结果:SP在扮演病人的演示与真实病人间差异无显著性;学生在应 真实病人和SP进行临床实践所获得的成绩差异无显著性。结论:SP在内科学及其实践教学中具有其推广价值和意义。
???? ?【关键词】标准化病人;内科学;实践教学
如何使医学生在内科学教学中尤其是临床教学 的实践阶段掌握扎实的问诊技巧、查体基本功,进 而提高对内科常见病、多发病的识别和诊断能力, 是内科学教学中必须解决的问题之一。然而,随着 病人自身保护意识的逐渐增强,患者拒绝实习医生 的诊疗行为已日趋明朗化。为解决这一教学矛盾, 弥补传统教学方式的不足,辽宁医学院自2006年 底开始尝试将标准化病人(Standardized Patien,t 简称SP)引入临床实践教学。SP是指从事非医技 工作的正常人或病人,经培训后,充当病人和评估 人员。该项目的引进,为实践教学探索出一条新模 式,推动了内科学教学的改革。
??????? ?一、SP的选拔、培训及考核 自2006年10月起,我们医院在学院的大力支 持下,在社会上公开招聘自愿者30名作为SP的培 训对象,其中男19名,女11名,年龄28~70岁, 平均44·3±14·2岁。职业有工人、大学生、退休 教师、退休干部、护士、司机、自由择业者和下岗 人员等。将其分为内、外科两大组,其中内科15 名,分别被编入呼吸、循环、消化、血液、内分 泌、泌尿组中,每名SP可学习1~2种疾病内容, 由上述各专业组教师根据教学大纲要求编写实习疾 病的病史(包括症状、体征等)“脚本”,让SP 练地牢记病史及正确的表达,并请他们到病房观 查房,具体体验表述病史及被查体患者的表现和 受,使之感受到真实病人的情感、语言及肢体 言。同时,给SP播放国家卫生部摄制的标准体 检查的教育片,并由专业教师进行手法及要求的 解,使SP能熟记并可演示。在演示中,我们还 求SP适当地加入真实的情绪和表情改变,如急躁 痛苦、虚弱、责问或拒绝合作等内容。[1]三个月 培训期结束后,对SP进行考核。考核内容分为 受问诊和查体的感受,由考核医师对SP模仿病 回答病史情况和查体配合演示情况进行评估,每 SP要经过两组、四名医生考核,成绩均在70分 以上者方可被录用,最后有8名SP与院方签订 关协议后成为真正的内科学SP。
?????? ?二、SP在内科教学中的具体应用 根据教学计划安排,每名实习生每周进行两 成人问诊和体格检查,一次为SP,一次为真病人, 用各专业设计好的病例进行临床教学对比观察。 体要求每名学生在60 min内完成询问病史、体 检查,并作出初步诊断、鉴别诊断和治疗计划。 生在进行临床问诊、查体过程中不知道哪位是SP 26
? 哪位是真正的患者,其过程完全由带教老师分组, 并由带教老师全程考核。问诊和查体结束后,分别 由带教老师和SP给学生进行评估,作为对学生问 诊内容和查体内容是否全面及符合要求的评判。 (见表1)同时也让学生对SP和真病人的演示能力 及效果(是否真实、有无暗示、是否配合、描述 的术语如何等多方面)进行评估,以检验SP的 用效果。(见表2)通过量化观察比较,我们发 使用SP进行内科临床教学的学生对内科学的临 诊疗能力与应用真实病人相比差异无显著性, S 扮演效果与真实病人相比差异无显著性。 表1 实习学生在内科学教学中应用SP和真实病人进行问诊、查体成绩的比较(-x±s) 项
目问诊成绩 (n=26名) 查体成绩 (n=26名) 真实病人43·12±5·45 34·11±9·13 SP 44·11±4·65 36·21±10·81 P值>0·05 >0·05
注:问诊成绩+查体成绩=100分 表2 学生评估SP扮演病人的演示与真实病人效果比较(-x±s) 项
目问诊成绩 (n=26次) 查体成绩 (n=26次) 真实病人41·75±6·54 40·55±6·23 SP 42·11±4·22 39·66±8·72 P值>0·05 >0·05 注:问诊成绩+查体成绩=100分 三、SP在内科教学中应用的意义 SP不仅能为医学生训练内科学临床技能提供 可靠的帮助,而且还能培养学生正确处理医患关系 的能力,有助于学生形成良好的职业态度和习惯; 同时,也弥补了临床医学教学患者不配合的局面, 大大地提高了学生学习临床课的兴趣和热情。由于 有一定医学知识的SP和学生间的交流,使学习活 动延伸到了课外, SP的桥梁作用使更多的问题能 够在师生间交流,从而形成互动式的良性教学模 式。以往评估学生采集病史的能力主要靠其所写病 历,但一份好的内科病历并不一定能说明该生问诊 方式的正确,也不能完全说明其查体手法的正确及 顺序合理。SP是问诊查体的亲身经历者,对学生 的正确与否了如指掌,而且SP扮演的病例均为内 科的常见典型疾病;各病例的难易度相差不大,避 免了因病人疾病难易不等所造成的差异,因而能客 观地评估学生的内科临床技能。由此,除实践教学 外, SP还用于对学生进行出科考试和毕业考试。 一定数量的SP能缩小指导教师与学生的构成比, 有利于形成一对一的训练和指导。实践表明,学生 能积极思考,并利用所获得的资料,做出初步诊断 及进一步的治疗计划。这种模拟训练从实践出发, 与内科医师的临床实践要求一致。多数学生常常漏 问相关阴性症状,漏查一些与鉴别诊断及并发症有 关的体征。[2]我们发现,通过这种新型内科实践 学方式能使学生形成深刻印象,能较好地体会如 诊疗常见内科疾病的过程。当然, SP在内科实 教学中也存在不足之处,只能模仿少数的常见病 单纯对病症模仿,对部分体征模仿受限(如肺 罗音、心脏杂音、心包和胸膜摩擦音、包块、下 水肿、腹水征等),因个体差异导致演示逼真性 恒定性的变化,使标准化程度发生改变等问题。[3 此外,还存在一些如:在考核中SP使用医学术 及暗示性言行(虽然随着时间的延长这一问题 逐渐减少的趋势),少数SP责任心不强使医学 不满意其指导效果,[4]担心评分过严伤害同学感 而认可一些模棱两可的问题及术语等问题。[5]以 因素均可在对SP管理逐步规范化中克服掉。我 的实践证明,无论是SP还是学生,都对SP的应 表示认同。大多数学生认为, SP在临床教学中 应用,更能提高他们的问诊及查体技能水平,确 能达到与真实病人相同的实习效果。在随后的跟 调查中,我们还发现经过SP培训的大部分学生 毕业后接触病人时的交流水平明显高于未经过S 培训的学生。这说明SP在内科学实践教学中有 推广价值和意义。◆?? |
发表于 2012-8-21 21:37:23
