执业护士护理论文指导：老年股骨子间骨折有效的治疗方法探讨

会计考友

【摘要】股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，尤以老年女性多见，由于高龄患者伴有不同程度的骨质疏松和各种内科合并症，且骨折多为不稳定性，治疗相对棘手。总之，对不适合行内固定治疗的高龄股骨转子间骨折患者，人工股骨头置换是一种较理想的补充治疗方法，可使患者早期下床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量。我院自2003～2009年采用加长柄人工股骨头治疗高龄股骨转子间骨折49 例，取得了满意效果，达到了早期下地，早期锻炼，减少并发症，从而降低死亡率的目的，现报告如下。
【关键词】? 股骨转子间骨折；加长柄人工股骨头；关节置换；高龄
　　1 资料与方法
目的 探讨加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 本组49 例，男19 例，女30 例；年龄75～92 岁，平均82.3 岁。骨折类型按Evans分型，Ⅱ型5 例，ⅢA型22 例，ⅢB型9 例，Ⅳ型13 例，其中2 例为内固定治疗失败病例。患者多合并内科疾病，相关内科协同治疗后，对所有患者采用标准人工骨水泥、加长柄人工双极股骨头置换术，术后早期进行康复锻炼。结果 49 例患者都顺利度过围手术期，住院期间无死亡病例，术后并发症均在住院期间治愈。术后1～3周下床活动。所有病例均获得随访，随访时间3～24个月，平均9个月，患者均能生活自理。按Harris评分标准，优良率达85.7％。结论 用加长柄股骨头治疗高龄转子间骨折，是一种有效的治疗方法，可早期下床活动，减少并发症，提高生活质量。
1.1 一般资料
本组49 例，男19 例，女30 例；年龄78～92 岁，平均82.3 岁。患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤和肺部疾患等。骨折根据Evans分型，Ⅱ型5 例，ⅢA型22 例，ⅢB型9 例，Ⅳ型13 例，其中有2 例为内固定治疗失败病例。受伤原因：自行摔伤41 例，车祸致伤8 例。术前根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度，4级13 例，3级30 例，2级6 例。
1.2 术前准备
入院后行患肢皮牵引或胫骨结节牵引制动，做各种必要的检查，有条件的应行CT三维重建，以判断小转子及股骨矩的骨折和移位情况。请相关科室会诊，协同治疗各种合并症。入院至手术时间2～7 d，平均4 d。
1.3 手术方法
气管内插管全麻8 例，连续硬膜外麻醉27 例，腰硬联合麻醉14 例，术中心电监护。患者取侧卧位，采用后外侧切口，沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌，切开关节囊，取出股骨头和小的碎骨片，保留大小转子部骨折块，避免过多骨缺损，保护好大转子骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维。将大小转子尽可能解剖复位，用克氏针和钢丝固定。因患者多存在明显骨质疏松，故扩髓时注意不要损伤骨皮质。确定假体的前倾角后，插入股骨假体柄，先用假体试模测试，注意人工股骨头的中心大多与大转子顶端在同一水平线上，使得患肢与健肢长度等长，中立位屈髋90°无脱位。取出试模，髓腔内注入骨水泥，注意血压变化，按照试模的角度置入加长柄双极人工股骨头假体，对于股骨矩缺损的病例，可用骨水泥再造股骨矩。骨水泥完全凝固前加压固定大小转子骨折块，关节复位，放置负压引流。
2 结果
全部患者均安全度过围手术期，无血管、神经损伤，无一例因手术并发症死亡，伤口均一期愈合，无感染病例。住院时间16～30 d，术后1～3周下床，X线片显示假体位置良好，无松动、下沉及脱位。并发症：电解质紊乱5 例，菌群失调1 例，低蛋白血症9 例，深静脉血栓1 例，术后谵妄2 例，均在住院期间治愈。所有患者均获得随访，随访时间3～24个月，平均9个月。随访期间有2 例患者于出院后6个月和14个月死于其他疾病，患者生活均可自理。按Harris评分标准：优18 例，良24 例，可6 例，差1 例，优良率为85.7％。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择
股骨转子间骨折是高发于老年人的常见病，由于合并症多，采用牵引或内固定治疗需卧床较长时间，并发症多，死亡率高。且患者多存在骨质疏松，易出现髋内翻、骨折延迟愈合或不愈合及内固定失效等情况。而采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折，由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，且人工股骨头置换不涉及骨愈合，术后患肢不缩短，关节功能恢复快，减少卧床时间，能提供早期的关节活动和负重，便于患者早期下床，早期锻炼，避免了长期卧床引起的各种并发症的发生，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的髋内翻和骨不连［1］。本组有2 例第1次手术为DHS内固定，负重后出现主钉穿出股骨头、髋内翻及骨不愈合，再次手术采用人工股骨头置换，效果好。
3.2 假体的选择
普通的国内外假体长度为110～150 mm不等。本组患者年龄大，伴明显骨质疏松，骨质量差，骨皮质薄，如选用非骨水泥假体，则容易造成附加骨折，且骨折多累及股骨矩，故初始稳定性差，难以早期负重。Lo等发现，使用骨水泥型髋关节假体，不仅较非骨水泥型假体髋部疼痛轻，而且髋关节功能更好［2］。普通的骨水泥假体长度不足以达到股骨远端的固定长度，由于近端的粉碎性骨折，假体安装加压时骨水泥有从骨折端渗出的可能，继而影响骨水泥的加压效果和骨折愈合。本组早期有1 例EvansⅡ型患者采用骨水泥型普通长度假体置换，术中即发现稳定性差，术后髋部疼痛明显，需一直扶双拐行走，是一个沉重的教训。采用加长骨水泥型假体柄，可使假体远端与完整髓腔的固定长度保证在80～100 mm，使得骨水泥与假体柄和髓腔界面有充分的容积填塞和微观交锁，从而保证远端固定的稳定性［3］。
3.3 手术适应证的选择
老年股骨子间骨折是多发病，如情况允许应积极手术治疗。人工股骨头置换并不能取代内固定手术，但如能正确严格的掌握适应证，是一种理想的补充。我们的适应证标准为：a)年龄在80 岁以上；b)年龄虽在80 岁以下，但有较严重的骨质疏松，Singh指数为Ⅱ级和Ⅲ级，估计行内固定手术难以有效和持久者；c)粉碎程度较重的不稳定转子间骨折；d)全身情况较差，需早期活动，不宜长期卧床者；e)转子间陈旧性骨折不愈合或内固定失效者；f)患者无精神障碍及老年痴呆，能配合治疗；g)伤前髋、膝关节活动无明显受限。
3.3 术中处理要点
手术常规采用后外侧切口，切口要比股骨颈骨折假体置换长约5～7 cm，以便于骨折端复位及重建大小转子和股骨矩。术中应先暴露股骨颈和股骨转子间，切断股骨颈，取出股骨头，即反向截骨。如先脱位再截骨、取头，可能会加大骨折的移位，操作加重，出血增多，复位困难。小转子尽可能解剖复位，并用钢丝固定，为插入股骨假体的前倾角确定骨性标志。如达不到解剖复位，则屈膝90°，屈髋45°，足底朝天，假体柄冠状面与股骨髁平面成15°～20°的前倾夹角。扩髓后，将最后扩髓尺寸的髓腔锉暂留髓腔，并以此为支撑分别整复小转子及髓腔前后壁的骨质，将小转子连带其上方的股骨矩与股骨干整复，并小心固定。一般安装假体时，大转子顶点与假体头中心在同一高度，以保证双下肢等长。对于无法恢复股骨矩解剖形态的粉碎性骨折，可用骨水泥重塑股骨矩。术中应注意保持软组织平衡，保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着，如该部骨折粉碎，可在股骨近端钻孔并以可吸收缝线固定，术后关节囊和短外旋肌群尽可能原位缝合。骨水泥的放置要监控血压变化。由于老年患者自身调节能力差、体质差，故术中输血是必要的。
3.5 术后康复转载自『壹佰医学论文网』
高龄患者经过麻醉、手术、创伤、失血、应用骨水泥等，机体内环境不稳定，术后早期病情复杂多变，应加强监护，维持好生理平衡，控制好输液速度和输液总量，常规应用抗生素7～10 d，术后当日开始应用低分子肝素7～10 d［4］。术后不使用镇痛泵，定期监测水电解质及酸碱平衡紊乱。由于术中剥离较广泛，所以我们不建议过早下床活动，以防再出血及影响软组织修复，但应尽早在床上坐起，鼓励深呼吸，主动行肌肉等长收缩练习及抬腿练习等。术后1周病情稳定体力允许的情况下再下床活动。部分患者下地较晚主要是电解质紊乱，低蛋白血症，体质差，下地后无力支撑体重，行走困难，经治疗体质调整良好后再下地行走。