摘要：闭合性肝外伤病情急 进展快，尽快明确诊断是降低并发症的发生率和死亡率的关键，入院后积极抗休克治疗，同时积极治疗合并伤 应根据病人当时的实际情况 肝外伤的程度及范围，结合自身医院的医疗条件，进行合理的治疗选择，对符合条件(特别是血流动力学稳定)的患者采取合理的 密切监测下的非手术治疗，是切实可行的 手术方式根据损伤分级和探查情况决定，目的是彻底查明伤情 确切止血 防止胆瘘 清除失活的肝组织和充分引流，并做好围手术期管理。
本文总结1996年1月至2008年1月治疗的140例闭合性外伤病人，取得了满意疗效，处理体会总结如下：????
1.临床资料1996 年 1 月至 2008 年 1 月，诊治闭合性肝外伤 140 例，男 106例，女34例，年龄5岁-68岁,平均38岁 入院时间：伤后1 h-24 h，平均6 h受伤原因：车祸伤 84 例，撞击伤 26 例，塌方伤 18 例，坠落伤 8例，其它原因伤4例。肝脏损伤部位：肝右叶伤105例，左叶伤29例，左右两侧肝叶同时累及者6例 伤及右侧肝叶105例，右前叶73例，右后叶18例，右前后叶同时累及者 14 例；右肝膈面伤 87 例，右肝脏面伤 9 例，右肝膈面脏面合并伤9例 伤及左侧肝叶29例，左外叶18例，左内叶11例；左肝膈面伤20例，左肝脏面伤9例 肝脏单处损伤98例，二处损伤29例，多处损伤13例主要体征：右上腹压痛及反跳痛 110 例，腹肌紧张 124 例，休克82例，腹腔穿刺124例， 113例阳性合并伤：胸外伤24例，腹腔其它脏器伤12例，颅脑外伤12例，四肢脊柱及骨盆骨折共11例。诊断:根据受伤机制，伤后症状和体征，辅以腹腔穿刺 B超和CT扫描检查作出临床诊断 肝外伤严重程度参照美国创伤科会（AAST）制定的肝外伤分级标准确定，其中：Ⅰ级 26 例，Ⅱ级 58 例，Ⅲ级 39例，Ⅳ级12例，Ⅴ级5例，Ⅵ级0例。????
2.结果?????
本组140例， 120例行剖腹探查术 84例轻度损伤（Ⅰ-Ⅱ级）中，有 20 例Ⅰ级损伤保守治疗www.yixuelunwen.org， 2 例中转手术， 12 例剖腹探查时出血已停止，仅放置预防性引流，共 54 例行单纯对拢逢合 51 例中度损伤（Ⅲ-Ⅳ级），行深部褥式缝合 29 例，填塞加缝合 21 例，清创性肝切除1例 5例重度损伤（Ⅴ级）损伤，行清创性肝切除 2 例，填塞加缝合1例 术中同时行胸腔闭式引流术6例，小肠修补术8例，胃修补术2例，脾切除术2例，开颅血肿清除术2例 术后择期行四肢骨折内固定术5例。治愈136 例，死亡 4 例， 2 例Ⅴ级损伤患者入院后短期死亡，未及探查手术，术后死亡 2 例， 1 例合并严重胸外伤，另 1 例合并严重颅脑外伤 主要术后并发症：肝外伤再次手术止血3例，小肠瘘1例，2例术后3周发现创伤性肝囊肿，均治愈。????
3.讨论?????
3.1 诊断 闭合性肝外伤伤情多较复杂，病情凶险，尽快明确诊断是降低并发症的发生率和死亡率的关键 诊断应明确下列几个问题：是否存在肝破裂； 肝破裂的严重程度及临床分级； 就诊后腹腔内出血是否已停止，还是在继续出血； 有无腹部与其他部位的复合伤存在，这些复合伤是否为致命性损伤 根据外伤史 腹部症状和临床体征（肝区压痛 叩击痛和腹膜炎等），加诊断性腹腔穿刺，可作出临床诊断 腹腔穿刺简单易行 准确率高，多部位反复穿刺可提高阳性率 B超及CT检查不仅可以确定肝脏有无损伤，同时可以判断损伤的部位 程度 有无其它实质脏器损伤及腹腔内积液情况，床旁B超检查方便易行，可重复检查，随时了解腹腔内情况。
3.2 抗休克治疗 肝损伤病情复杂，部分重伤病例在受伤后或转送途中死亡，多死于肝脏主要血管损伤或大范围肝损伤，或死于严重合并伤 抗休克治疗是降低闭合肝损伤早期死亡率的关键 抢救过程中应尽快建立输液通道，保持血液动力学稳定，并及时吸氧，改善组织的缺氧状态 同时积极治疗合并伤，尤其是危及生命的合并伤，必要时多组人员同时进行手术,多学科人员协作抢救 本组中有2例严重肝损伤入院后未及手术死亡。????
3.3 非手术治疗 对血流动力学指标一直稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下行保守治疗 保守治疗适应证： 患者就诊后病情稳定，血压 脉搏等无变化； 无明显腹膜刺激征；无腹腔内脏并发伤； B超 CT 检查肝损伤属Ⅰ级； 因肝外伤本身所需输血量 1000ml 治疗措施包括绝对卧床 抗休克 止血 预防感染及输液等其他对症处理，严密监测生命体征和腹部体征 血常规动态超声及CT检查 本组共20例， 2例中转开腹，探查肝脏损伤为二处Ⅰ级裂伤，全部治愈。????
3.4 手术治疗 目的是彻底查明伤情 确切止血 防止胆瘘 清除失活的肝组织和充分引流 剖腹探查适应症：（1）有腹膜炎体征；（2）腹腔穿刺发现不凝固血液者；（3）创伤性出血性休克，经短期抗休克处理不能纠正者；（4） B 超 CT 检查肝外伤属Ⅱ级及以上者；（5）合并腹腔内其他脏器损伤需手术者 具体术式的选择根据术中所见确定，应做好充分引流，并加强围手术期管理。?????
3.4.1 单纯腹腔引流：本组有 12 例剖腹见肝损伤表浅 轻微，肝创面出血停止，腹腔内积血 500毫升，清除血块创面无活动出血，喷洒生物胶后放置预防性腹腔引流，治愈出院 该组完全可避免手术，因多数为早期病例，加之基层医院由于条件限制，各种监测手段 检查技术不高，不能排外腹腔内其他脏器损伤而予剖腹探查。???
3.4.2 单纯缝合术：对于单纯的肝实质浅表裂伤, 清除裂口处凝血块和失活肝组织，行单纯对拢缝合加腹腔引流术 本组56例，术后引流液为淡血性，量少，经2-4天引流后渗血停止 术后并发肝脏出血 2例，再次手术证实为初次手术探查遗漏肝右后叶处损伤，经缝合 引流处理治愈出院 本组死亡1例系并发重度颅脑伤所致。????
3.4.3 填塞及深部褥式缝合术：适于肝脏挫裂伤,但裂口较深,单纯缝合不能止血；肝组织缺损较多,清除失活肝组织后遗留较大腔隙,对拢缝合困难; 各种原因导致病人不能耐受复杂手术者 清除失活肝组织，结扎血管和肝管后用棉胶海棉或止血纱布加大网膜填塞入肝组织缺损处,再用粗线穿过创伤底部缝合行缝合结扎,填塞物可以起到止血及防止胆汁渗漏的作用 本组共行深部褥式缝合术29例，填塞加深部褥式缝合术21例 术后再出血1例，再次手术证实原褥式缝合处缝线松动，予重新缝合出血停止，治愈出院， 2 例术后 3 周发现创伤性肝囊肿， B超引导下穿刺引流治愈 死亡1例为合并严重胸外伤患者。??????
3.4.4 清创性肝切除：对肝实质损伤重 组织破碎并有大片组织坏死或伴有肝叶 段主要血管及胆管断裂伤者，钝性离断失活的肝组织，结扎血管和肝管后，清创后行肝叶切除或肝叶部分切除，肝创面止血后用大网膜覆盖 本组共3例，肝左 外叶切除各1例，右前叶切除1例 术后并小肠瘘1例，予引流自愈。? |
发表于 2012-8-21 21:37:42
