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[护理管理] 执业护士护理管理指导:护理文件书写制度

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发表于 2012-8-21 23:00:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
  1、遵循安徽省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
  2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》,护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措施,并做好记录。病情变化时随时记录。
  3、因抢救危急患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
  4、护理文书应由注册护士书写,书写者需签全名,如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔,并注明修改时间。
  5、病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外),病历书写应当使用中文和医学术语,使用规范汉字。
  6、理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表达准确、通顺,符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
  7、科室对归档前的护理文书,应由专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。
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