执业护士护理管理指导：循证护理——护理新模式

会计考友

　　近年来，随着现代护理科学研究的不断深入，以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践-循证护理（evidence-based nursing，EBN）[1]正在展开，它使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变，是近年来护理领域发展的新趋势。本文从循证护理的概念和发展状况、护理实践步骤、发展和循证护理带来的影响等方面做一介绍，旨在帮助护理人员认识循证护理，以加快循证护理的开展，从而为病人提供优质的护理，最终实现以循证的观念进行护理实践、护理教育、护理管理的目标。
　　1、EBN的概念及其发展状况
　　循证护理的产生源于循证医学[2]，受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展[3].Mulhall等[3，4]将循证护理定义为：循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、病人需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程。根据循证医学将其进一步理解为"慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案".
　　1998年加拿大与英国共同创刊了杂志《循证护理》（《Evidence Based Nursing》）。Internet出现介绍EBN的网站和Online杂志（如：www.chinacochrane.org），提供EBN研究新进展，并共同讨论。各种循证实践、循证研究、循证指导已在各大学、护理中心、大医院开展，数护士长、研究者、教育者和质控部门都信奉EBN.我国香港中文大学也于1999年开始出版了一些循证护理的有关资料，以传播循证护理思想、扩大证据影响。我国内地的华西医科大学附属第一医院设有亚洲和我国唯一的循证医学中心，并于1999年和2000年对全院护士进行了循证思想的普及培训，使全院护士对循证医学和护理思想有了初步的认识。在此基础上，医院护理人员还完成了国内中文护理期刊所有随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（CCT）研究的手检工作，汇总了大量的研究证据。
　　2、EBN的实践
　　循证护理实践（evidence-based practice EBP）的目标是最大限度地照顾病人；它是依据科学证据为基础的临床实践，整合病人主、客观资料与科学研究为最佳状态；它既是服务对象的需求，又是护理学发展的必然。Ciliska[5]认为EBP是"审慎、详实地运用多种原理、研究资料来为个体或群体的病人做出护理诊断"，简言之EBP是对病人实施的每护理措施都应有科学证据、是最为恰当的。
　　循证护理是通过以下5个步骤[6～8]促进实践，（1）确立问题：将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问。（2）寻求实证：将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据。（3）评价证据：批判性评价研究证据的有效性和可操作性。（4）应用证据：根据临床专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于护理计划。（5）检测实证结果：通过自我反应、病人和同行的评估来评价其效果。
　　3、EBN的影响
　　3.1对护理学科的影响
　　3.1.1EBN使临床护理发展科学化? 遵循证据是EBN的核心所在，要求在严格的科学证明的基础上开展临床护理工作。EBN能够以科学的方式促使经验向理论升华。例如，真田氏[9]经过7年的研究，开发出了褥疮防治标准，按此标准护理，使术后及临终病人的褥疮发生率分别从9%、50%下降至0、10.5%.
　　3.1.2EBN促进护理科研的发展? RCT是EBN常用的一种临床研究设计方法[10].它是按照特定护理问题和护理方法，全面收集所有相关的原始研究报告，并逐个进行严格评价与分析，必要时进行定量合成的统计学处理，从而得出综合可靠结论的过程。个过程如同开展护理研究一样，是一个提出问题和解决问题的过程[10].因此，开展EBN对促进护理科研大有裨益。
　　3.2对社会的影响? EBN的理念将科学与技术结合起来，为成本效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护治疗方案与实施时，考虑医疗成果。这有利于节约资源，使医疗资源得到更好的利用和配置，从而减少不必要的浪费。
　　3.3对医疗卫生事业发展的影响? 市场经济条件下，必须提高护士进行科学研究、文献检索、统计分析的能力。实践证明，受过专门EBN训练的护士实践EBN的效果大大优于未受专门训练的护士。护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，以促进护理研究与实践的发展、促进学科成熟、促进我国卫生事业的发展，实现EBN对我国护理事业有巨大的推动作用[11]. 3.4对医护、护患关系的影响? EBN的加速推行将有利于加强医护间的协调性与一致性，建立起循证医疗与循证护理相结合的临床路径，推动建立医、护、患密切合作的诊治联盟[12]，从而为病人提供最新、最科学、最有效的方案实施治疗。同时，循证护理要求把病人的主观意愿、感受作为重要的直接证据，护士会更加关注病人的主观感觉，关心和体贴病人，这无疑会使护患关系更加密切和友善。
　　3.5对整体护理实施的影响? 整体护理是先于循证护理发展起来的一个新的护理理念，是随着医学模式和健康观念的转变、社会健康服务需求的提高而发展起来的。它的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽略了护理人员的技能、忽视病人的个体化[3，13].而循证护理是受到循证医学的影响，借助循证医学中的系统评价，更科学系统地评估病人的实际情况，以对其采取最优的护理方法，是最常见的一种临床研究方法，是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关的原始资料，并逐个进行严格的评价与分析，从而得出结论的过程。这个过程如同开展护理研究一样，是一个提出问题和解决问题的过程，可作为临床护理决策的依据。循证护理的兴起无疑是给整体护理注入新的血液成分，对整体护理的模式起着指导的作用，正如李小寒教授所言[14]：循证护理为临床护理提供了一种新的模式，它可以把临床问题进行系统的陈述，选择并严格评估科学证据。它把个人临床经验同外部所获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供了真实有效的证据。因此，循证护理补充和完善了整体护理的不足[15，16]，为护理工作者所接受。
　　4、EBN向未来护理提出的挑战
　　4.1观念的挑战? 循证护理是一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域[17].长期以来存在的经验式的护理模式和现代护理百家争鸣的局面，妨碍了以科学为基础的进行护理决策的行为方式。EBN是科学指导护理实践的方法，使以经验为基础的传统护理转向以科学为依据，即有据可循的现代护理[18].EBN可以说是对东方文化和思维方式的挑战，它打破了我们传统的思维和工作模式。因此，随着社会的发展，护理人员在日趋复杂的医疗环境中，必须面对要求，应对EBN的挑战。
　　4.2对护理学科的挑战? 以往护理人员对每天执行的护理手段是否有科学依据很少关心，而EBN的产生与发展，使得护理学科面临着一个崭新的时代，即应将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，来证明护理对健康保健的独特贡献，并支持和鼓励护理人员掌握科学的研究方法，进一步地深入研究专业急需解决的问题。AstherAcvee教授认为，20世纪90年代以后，护理学科通过自己的努力已经争取到不少团体的尊敬，我们所采取的临床护理措施来源于护士们所做的科学研究结果，没有EBN我们将停滞不前。
　　4.3对护理管理及护理教育者的挑战? 英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定等方面调查表明，临床护理管理者试图用职位和组织权威来促进EBN的实践必将面临失败。而护理教育者在教与学的决策中，在课程设置，教学方法和教学环境中应使学生转变观念，用批判性思维对现存的实践模式寻求证据，才能在将来的护理实践中不断改进护理质量。
　　5、小结
　　循证护理既来源于临床，又高于临床，是护理学科的新领域，要求护理人员展现更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持，从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动，使所制定的护理计划更具有针对性，增加护理干预的有效性，以保证护理工作在严谨的、详尽的、科学的轨道上运转；另外，循证护理将现有最好的临床科学研究结果与个人的临床专业知识和病人的意愿结合起来进行综合考虑，满足病患对现代医疗、现代护理的更高标准要求[18].通过循证护理制定的护理措施，充分体现病人的愿望，贴近病人，使病人从内心主动适从，以积极的态度，自觉进行术后康复过程； 同时，循证护理为护士的学习、工作提出了新标准、高要求，指明了现代护理人才培养的方向。循证护理使全球的护理一体化，无论你身处何地，网络使全球护理在循证的纽带下，同步发展。无疑，循证护理是护理发展的必然趋势。
　　【参考文献】
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　　4、Mulhall A.Nursing，research，and the evidence.Evidence Based Nursing，1998，1：4.
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