执业护士护理管理指导：护理记录单入院评估未充分利用

会计考友

???? 护理记录单首页含入院评估表，是在借鉴数家三甲医院护理记录单首页的基础上制订的，其目的是为了使临床护理人员既能省时省力又能比较全面地对患者做出及时客观的入院评估。但从现运行的护理记录单首页的字面看，并不能全面客观地反映患者入院时的真实情况，使护理记录单首页只是一张普通的表格而已，根本不能作为患者入院评估的客观资料。
　　查阅了全院（包括内、外科和干部病房等25个科室）运行的300份护理病历，发现问题较多，其中填写不及时的占16%（48份）、填写不完整的有32.7%（98份），前后自相矛盾占25.3%（76份），即阳性体征在入院评估中未体现，但在下面的护理记录中却有阳性体征记载或前面项目选择异常但在后面对应空格中却无具体描述，在“其他”项目一栏的空格中无任何记录者100%.从而护理记录单首页仅一个入院评估的摆设，而未能真正发挥其作用。