2011年社区护理指导：整体护理临床研究的新进展

会计考友

　　自上世纪九十年代整体护理理念引入我国后，各地护理工作者结合本地实际情况，相继建立了整体护理模式病房及相应的教育、管理制度，极大地促进了我国护理事业的发展和护理质量的提高。如何进一步促进整体护理向纵深方向发展，是当前护理界所广泛关注的问题，各地也结合不同情况进行了一些有益的探索：如本文所列举的将循证护理、临床路径引入整体护理工作中，将OEC管理模式与整体护理工作相结合等。本报将开设整体护理探索系列文章，欢迎大家将实际工作中的做法和感受告诉我们，共同探讨提高，以促进我国整体护理工作的开展。
　　近年来，整体护理临床研究不断深入，在许多方面取得了新的进展。本文结合对相关文献的复习，将进展情况综述如下。
　　一、以循证护理思想为指导
　　如何将临床整体护理工作进一步引向深入，一直是我国护理学界在探索的问题。南京医科大学第二附属医院将循证护理的思想和方法用于指导整体护理的临床实践，获得了较好的效果，为实施整体护理发挥了重要作用。
　　循证护理是使用可及的实证去保证临床处置的效果，其中心思想是以现有的最新、最好的证据来进行医疗和护理决策。它包括5个步骤：（1）把当前的需要转换成可回应的问题；（2）寻求实证；（3）支持实证；（4）在病患护理中及对策的决定中运用实证；（5）评价实证应用效果。在应用循证护理指导整体护理工作的实践中，一是把当前的需要转换成可回应的问题。整体护理需要什么“模式”？应从哪些方面为患者提供服务？这是开展整体护理首先要明确的问题。按照循证护理的要求，应了解患者的需要，并且转化为可以解决的问题。二是寻求实证，支持实证。针对整体护理过程中存在的问题，应该以什么手段、什么方法解决面临的问题是循证护理的第二步，也是关键步骤。整体护理没有统一的标准和固定的模式。实现整体护理的途径可以有多种，整体护理的具体“模式”也不尽相同。这取决于管理者对整体护理的理解，护士的基本素质、业务水平以及医院的环境条件，患者的文化背景与经济水平。三是在临床护理中应用实证。在循证护理思想的指导下，该院近年先后在内科、外科、妇产科等科室开展了整体护理，并制定了整体护理质量评价标准，包括护士素质评价标准，整体护理终末效果评价标准，护理病历书写质量评价标准，健康教育质量评价标准，患者满意度调查等。几年来，通过定期、不定期的检查，各种评价指标均达标，患者满意度≥95%，入院评估、护理诊断符合率>90%，护理措施实施率达到100%，健康教育覆盖率达到95%，基础护理合格率达到100%.其中的一个整体护理病区先后获得省级、国家级荣誉称号。
　　二、OEC现代管理模式的引入
　　OEC（overalleverycontrolandclear）管理模式，是我国海尔集团实行的一套内部管理体系。以OEC为核心的管理思想，即指全方位对每个人每一天所做的每件事进行控制和清理。其本质就是把企业的核心目标量化到人，把每一个细小的目标责任落实到每一个员工身上。广西柳州市人民医院近年来就如何提高护士素质，促进整体护理深入发展进行了探讨。针对整体护理相关知识缺乏、护士服务理念及护理工作模式转变滞后、护理人员培养层次起步低、护理管理水平不高等问题，将OEC管理模式引入临床整体护理实践中，逐步建立了一整套科学化、规范化、标准化的质量管理体系，有效地促进了整体护理工作的开展。该院应用OEC管理模式的具体做法：一是确定护理管理目标，明确服务宗旨。将“星级服务”融入整体护理中，真正落实“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨。二是建立质量管理体系的组织结构。成立由护理副院长为组长，护理部主任为副组长及各科护士长组成的医院管理考核领导小组；病房护士长、高年资护士和护理骨干组成的科室考核领导小组。三是制定一系列管理考核标准，并将标准量化、细化、透明化，把工作总目标分解到每个岗、每个人，以公开、公平、公正为原则，做到“事事有人管，人人都管事”。四是营造服务氛围，推进质量管理体系的运转。五是建立工作质量考核、监督办法。六是建立有效的激励机制。
　　通过融入OEC管理模式，推进了医院整体护理工作的顺利开展。运用OEC管理模式，调动了护士工作的积极性和主动性，提高了护理管理者的管理水平，增强了责任心，提高了工作效率和全体员工的综合素质。将整体护理工作质量标准列入考核范围，强化了"以病人为中心"的护理模式，提高了护理人员对病人健康教育的覆盖率，增强了护士全方位服务意识，融洽了护患间的关系，使病人得到了实惠，护理质量明显提高。
　　三、实施护理人员按职上岗
　　实施按职上岗，我国护理界已提出多年，但由于传统护理工作模式等因素的限制，一直未能完全到位。整体护理的开展，为按职上岗创造了广阔的前景。宁波大学医学院附属医院在整体护理工作中，为了合理用人，激发工作热情，保证整体护理健康有序发展，认真分析护理队伍现状并借鉴其它医院的经验，实施了护理人员按职上岗，取得了良好的效益。
　　首先，确立了各级护理人员的工作要求及目标。按照护士、护师、主管护师职称级别的不同，对其工作要求及目标逐级提高。然后再根据各级护理人员的工作要求及目标，制定相应的职责条文及评价标准，包括学历及资历、知识与技能、护理技术操作、个人与专业发展、对医院及护理事业的贡献等几个方面。评价按标准采取自我评价，护士长、医生、护士之间定期评价，护理部下科室抽查、护士长夜查房、病人问卷调查随机评价等多种方式，最后将综合评价结果反馈给本人并留护理部存档，作为按职上岗、晋级、评优及护士长竞聘的客观依据。模式病房的责任组长采取中、高级职称护师轮流担任，根据综合评价结果，择优上岗。这样使模式病房护理人员的职称结构得到了合理调配，保证了整体护理的有序开展。
　　通过在整体护理工作中实施按职上岗，明确了各级护士的岗位职责，界定了工作范畴，纠正了以往的岗位混乱现象。同时，护理队伍内在良性机制被激活。明确的标准成为各级护士工作的内在动力，工作和学习的主动性、积极性大大增强。实施按职上岗，对各级护士按所需分期分批培养，达到以点带面，使中、高级职称护师发挥了应有的作用。通过对护理措施的不断评价、修改，保证了整体护理的有效进行。实施按职上岗以来，模式病房的护理质量明显优于普通病房，在上级部门多次检查中得到好评。此外，成都部队总医院等单位的经验也说明，整体护理工作模式给护理人员按职上岗提供了实施条件，而按职上岗又促进了整体护理的深入发展。
　　四、强调人力资源的合理使用
　　随着整体护理的开展，临床护理人员缺编及护士分工不合理的矛盾日渐突出。因而，近年对护理人力资源的合理使用给予了高度重视。许多学者指出，以往在人力资源的使用上缺乏科学性。为了充分利用现有的、有限的护理人力资源，建立一支优质、高效、富有生机和活力的护理队伍，使整体护理顺利进行，成都部队总医院在人员较少的情况下，实行分层次排班，改变了过去不分职称轮流上夜班的排班方式。首先保证专业护理组长对本组病人的全面了解，保证对病人护理的连续性。根据科室情况，主管护师每轮上2个夜班或不上夜班；护师及3年以上护士每轮上4个夜班；3年以下护士每轮上6个夜班。另外，在工作量大、病人最需要护理的时间段，增派早、晚班，既保证了护理质量，也提高了工作效率。
　　上海同济大学附属铁路医院以病人最需要的护理内容为护士的工
　　作内容，以病人最需要护理的时间为护士的工作时间。为充分利用护理人力资源，实行弹性排班和双需排班。前者是指在工作量大、病人最需要护理的时间段，保证足够的人力，安排早早班、连晚班等，打破8小时固定排班模式。后者是指排班时一方面考虑满足病人的需求，对晨间护理、术后护理增加人力，高年资护士进夜班，补充健康教育人力等。另一方面考虑满足护士的需求，如有些青年护士在工作之余进行学习深造，为不影响工作，可适当照顾其选择合适的班次。传统的护理劳力调配模式，往往出现"人浮于事"或"超负荷运转"，造成护理人力资源紧缺与浪费并存的现象。改变排班模式，6～12小时不等的班次，有效地改变了这种状况。
　　此外，近年来各地医院还注意不断完善护理支持保障系统、简化护理记录等措施，减少非护理的工作量，使护士有更多的时间用于对病人的直接护理，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人，确保整体护理质量。
　　五、临床路径的推行与运用
　　如何进一步促进整体护理向纵深方向发展，成为当前护理界广泛关注的问题。为了探索解决问题的答案，我国有学者报告了将临床路径应用于整体护理工作中的做法。
　　临床路径是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式，是由医生、护士与其他人员对特定的诊断、治疗、处置等做最恰当的有序性和时间性安排的照顾计划，并通过多专业人员合作，使服务对象由入院到出院都依据此计划来接受照顾，以保障医护质量并控制医疗经费，从而减少住院时间并避免资源的浪费。它不仅有利于满足病人对医疗护理服务不断增长的需要，也体现了医疗护理事业发展的客观要求。整体护理是一种护理理念，是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理业务及护理管理的各个环节系统化的工作模式。在整体护理工作中推行临床路径，其步骤包括：（1）征得同意与支持；（2）成立医院及科室路径发展小组，设计临床路径表格（临床路径表、变异情况记录单）；（3）选择临床路径的结构；（4）收集护理服务过程中的资料；（5）收集有关研究结果；（6）确定实施路径的程序；（7）举办说明会，教育相关人员；（8）试行临床路径；（9）总结经验，推行临床路径。通过在整体护理工作中运用并推行临床路径，保证了护理行为能够运用整体护理理论并紧密结合病人的实际情况，为病人提供了全方位的且具有很强针对性的个性化护理，从而有效地提高了整体护理质量。根据临床调查，病人对护理工作的满意度大幅度提高。表明应用临床路径符合生物－心理－社会这一现代医学模式，是医疗护理"以病人为中心"观念的体现。临床路径的实施对满足病人的需求，融洽医护患之间的关系，拓宽医护知识面，减少甚至杜绝医疗纠纷的发生等均大有裨益。由此看来，推行临床路径有利于满足服务对象对医疗护理服务不断增长的需求，临床路径的实施将促进整体护理向更深层次发展。
　　除以上所述，近年来还广泛开展了对整体护理影响因素及对策的研究。相信经过护理工作者的共同努力，我国的整体护理必将得到进一步的完善和发展。