《外科护理学》重点难点——胃、十二指肠溃疡的外科治疗

会计考友

　　一、胃、十二指肠溃疡的并发症　　1、急性穿孔? 多数病人穿孔前表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃、十二脂肠内容物流入腹腔，引起刀割样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹；伴有恶心呕吐等消化道症状；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失；晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克。X线检查膈下有游离气体；腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体；白细胞升高。治疗：症状轻、一般情况好的单纯性家腹较小穿孔，可试行非手术治疗；否则行手术治疗，作穿孔修补术或胃大部切除术。　　2、溃疡出血? 小出血仅在粪便检查时才被发现，大出血可表现为呕血和大量柏油样便，红细胞计数及血红蛋白明显下降，以致发生休克。治疗：经内科治疗可以止血，但对内科治疗无效或复发、年龄在60岁以上、多年溃疡病、曾有过出血史、出血凶猛、病情危急、同时存在其他溃疡并发症以及胃镜检查有活动性出血的病人，必须手术治疗。常用术式是胃大部切除术，对不能耐受胃大部切除术者可行胃贯穿缝扎术；十二脂肠溃疡大出血可行胃贯穿缝扎+迷走神经切断术+幽门引流术。　　3、幽门梗阻? 多为溃疡瘢痕收缩所致的器质性狭窄。突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可见胃型及蠕动液；有振水音；可有脱水，营养不良，低氯、低钾性碱中毒表现；钡餐检查示胃高度扩张，胃潴留，24小时仍有钡剂存留。治疗：纠正水、电解质及酸碱失衡和营养不良后，行胃大部切除术。　　4、胃溃疡恶变? 多见于年龄较大的慢性溃疡病人。恶变症象为胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药不能缓解；体重减轻、食欲减退、有呕血或黑便；大便潜血（+）；X线钡餐检查，溃疡直径>1cm，周围胃壁僵硬。胃镜检查及活检找到癌细胞即可确诊。治疗：按胃癌治疗，早期可行根治术，晚期采用姑息手术或其他治疗方法。　　二、胃、十二脂肠溃疡外科治疗适应症　　适应症包括：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔。②胃、十二脂肠溃疡大出血。③胃、十二脂肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。④胃溃疡恶变。⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。　　三、外科手术方法简介　　1、胃大部切除术? 其切除范围是胃的远侧2/3～3/4.包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。将残留胃与十二指肠直接吻合，称毕氏I式，多用于胃溃疡；将残留胃和上端空肠作端侧的吻合，而将十二指肠残端缝合，称毕Ⅱ式，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。胃大部切除治愈溃疡的理论基础是：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少。③切除了溃疡本身及其好发部位，可使出血、穿孔、癌变和慢性胼胝性溃疡得到治疗。　　2、胃迷走神经切断术? 包括迷走神经干切断术、选择性胃迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术三种术式。主要用于治疗十二指肠溃疡。其理论根据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。