2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（26）

会计考友

第十五章??乳房疾病病人的护理
第二节??乳房检查
????一、乳房视诊阳性体征的临床意义
????1、乳头改变??乳头附近癌肿或慢性炎症，可将乳头牵拉向病灶侧，如乳头上方癌肿，可出现乳头抬高，乳头深部癌肿，可出现乳头内陷。
????2、乳头溢液或糜烂??①血液溢液，半数以上见于乳管内乳头状瘤，其次为乳癌。②棕褐色溢液，多见于乳管阻塞的乳管内乳头状癌。③黄色或黄绿色溢液，常见于乳房囊性增生病，偶见于乳癌。④乳白色溢液，可见终止哺乳后。⑤浆液性无色溢液，可见于正常月经期、早期妊娠和乳房囊性增生病。⑥乳头糜烂，可见于湿疹样乳癌。凡乳头溢液或糜烂均应作细胞学检查。
3、乳房皮肤??①发红，在排除药物与热刺激后，应首先考虑化脓性炎症，如为大范围充血伴水肿应警惕炎性乳癌，慢性炎症病灶常使皮肤暗红色。②局部皮肤凹陷（又称“酒窝症”），常提示Cooper韧带受病变累及而收缩，多见于乳癌。③“橘皮样”改变，指淋巴管堵塞，导致淋马巴水肿，使毛囊处出现很多点状凹陷，是癌细胞侵入乳房表浅淋巴管的表现。④一侧乳房表浅静脉扩张，常是晚期乳癌或内瘤的象征。
二、乳房扪诊阳性体征的临床意义 源：中华考试网
1、乳房肿块??应注意其大小、硬度、外形、边界、光滑度、粘连等情况。①双侧乳房内同时或相继扪及多个结节或肿块，轻压痛。界限不清，与皮肤和深部组织无粘连，表面不平，有多数小结节，提示乳房囊性增生病。②单发肿块，圆形或承椭圆形，表面光滑，边界清楚，质坚硬，活动度大，提示乳房纤维腺瘤。③乳晕区肿块，小，圆形，质较软，与皮肤无粘连，可推动，挤压肿块时有血性溢液，提示乳管内乳头状瘤。④单发肿块，质硬，表面不光滑，动度差，与皮肤或深部组织连，提示乳癌。
2、腋窝淋巴结肿大??注意其位置、大小、数目、硬度和移动度。在扪及乳房肿块的同时，发现腋窝淋巴结肿大，常提示乳癌转移；同时注意锁骨下、上淋巴结有无肿大。
          第三节??急性乳房炎
????1、病因??①乳头淤积：乳头发育不良、乳管不通、乳汁过多或婴儿吸乳过少，均可引起乳汗淤积。②细胞入侵：乳头破损，细胞沿淋巴管入侵是感染的主要途径；婴儿含乳头睡觉或患口腔炎症，细菌直接入侵乳管也可引起感染。致病菌大多数为金黄色葡萄糖菌，少数为链球菌。
????2、处理原则??早期停止哺乳，用吸乳器将乳汁吸净，热敷理疗，促进局部血液循环，应用足量广谱抗生素；一旦形成脓肿，应及时切开引流；感染严重或脓肿切开后并发乳瘘，应终止哺乳。
3、急性乳房炎的预防??①保持乳头清洁：妊娠期（尤其是初产妇）应经常用温水或70%乙醇擦洗乳头，妊娠后期每日擦洗一次，每日用手指牵拉乳头数次，使皮肤变得坚韧，以减少哺乳期发生皲裂的机会。②矫正乳头内陷：如有乳头内陷，在妊娠期应指导孕妇每日挤捏、提位矫正。方法是：用双手拇指和食指上下左右适当按压乳晕处乳房组织，待乳头稍凸出后，用手指捏住乳头向外提拉，每日数次，多数乳头内陷可得到纠正。③指导正确哺乳：告知产妇应定时哺乳，不让婴儿含乳头睡觉；每次哺乳应让婴儿将乳汁吸净，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽；哺乳前后应清洗乳头。④治疗乳头破损或皲裂：乳头出现破损或皲裂时，应停止哺乳，用吸乳器将乳汁吸出哺育婴儿；局部保持清洗，涂抗生素软膏，待伤口愈合后再哺乳。⑤注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。
第四节??乳房癌
一、临床表现
1、乳房肿块??是乳癌最早出现的症状。多位于乳房外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。病人常无意中发现，肿块无痛、单发、质硬、表现不光滑、外形不规则、与周围组织分界不清、不易被推动。
2、乳房外形改变??①酒窝症。②橘皮样变。③乳头位置改变。④局部凸出，见于乳房较小而肿块较大的病人。
3、晚期局部表现??①癌块固定。②卫星结节：围绕原发病灶，出现多个坚硬的结节或条索。③皮肤溃疡，分泌物恶臭。
4、转移表现??①淋巴转移：常见患侧腋窝淋巴结转移，晚期可有锁骨上淋巴结转移，少数对侧腋窝可触及转移的淋巴结。②血行转移：转移到肺、骨、肝等，出现相应的症状。
5、特殊类型的乳癌??较少见。①炎性乳癌。多见于妊娠期及浦乳期年轻妇女，乳房红肿、热，犹如急性炎症，整个乳房肿大发硬，无明显肿块。转移早而广，病情进展快，对侧乳房常被累及，预后极差。②乳头湿疹样乳癌：起初乳头刺痒、灼热；以后出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿、结痂等慢性湿疹样改变，可见乳头内陷和破损，也可在乳晕深部扪及小肿块。淋巴转移晚，恶性程度低，预后较好。
二、处理原则
1、手术治疗??①乳癌根治术：将整个患侧乳房，包括肿瘤周围至少5cm的皮肤、脂肪组织、胸大、小肌及其筋膜，连同腋窝及锁骨下所有脂肪组织及淋巴结整块切除，适用于早、中期乳癌。②扩大根治术：在乳癌根治术的基础上，同时切除第2、3、4肋软膏和相应的肋间肌，包括胸廊内动、静脉及相应淋巴结。适用于早、中期乳癌，特别是乳房内侧癌肿。③改良根治术：单纯作乳房切除，同时作腋窝淋巴结清除，保留胸肌，适用于腋窝无或仅有少数可以推动的淋巴结者。④单纯乳房切除：仅作全乳切除，适用于原位癌、微小癌及年老体弱不宜作根治术者。
2、化学药物治疗??常用CMF方案，应重复使用多个疗程，持续一年。
3、放射治疗??常用60钴和深部X线。手术前放疗，可提高手术切除率；手术后放疗，可提高生存率，姑息性放疗，仅适用于晚期病例。
4、内分泌治疗??有去除分泌腺治疗（如卵巢切除或卵巢X线照射）和内分泌药物治疗（如应用雌激素拮抗剂、雄性激素等）。