2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（21）

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第十章??损伤伤员的护理
第一节??损伤概论
创伤的病理生理
影响创伤愈合的因素有以下两种因素：
1、全身因素??①年龄：如高龄、早产儿。②营养状况：如各种营养不良、微量无素缺乏、过度肥胖。③慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。④应用药物：如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理压力。
2、局部因素??伤口过大、创缘不整、污染、血肿、感染、异物、局部缺血、缝合过紧或不严等。
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创伤的临床表现及严重并发症
一、急性肾功能衰竭的临床表现
1、少尿或无尿期??一般持续1~2周，平均5~6日。此期尿液比重低而稳定，一般在1.010~1.014之间，尿中含有蛋白、红细胞和管型。由于少尿或无尿，可有以下表现：
（1）水、电解质及酸碱失衡：①水中毒和高血压，可诱发脑水肿、肺水肿和心力衰竭。②高钾血症，是主要致死原因。③高镁血症。④高磷和低钙血症。⑤低钠、低氯血症。⑥代谢性酸中毒。
（2）氮质血症和尿毒症：蛋白代谢产物不能经肾脏排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，称为氮质血症；在氮质血症的同时，血内酚、胍类等毒性物质含量亦增高，病人出现恶心、呕吐、头痛、不安、乏力、昏迷等症状，称为尿毒症。
（3）出血症：如皮肤粘膜瘀斑、消化道出血。
2、多尿期??24小时尿量超过400ml为多尿期开始，一般24小时3000ml。此期病人仍有水、电解质及酸碱失衡，氮质血症；全身极度虚弱，容易并发感染；因多尿，可出现低押血症。
二、急性肾功能衰竭的护理要点
1、安置病人住ICU病房。 http://www.Examw.com
2、限制水入量，记录出入量??少尿期，每日补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水，以使病人体重每日减轻0.5kg为宜。多尿期，补液量为排水量的1/3~1/2。
3、饮食管理??少尿期禁蛋白质和含钾食物，热量的供给以碳水化合物为主，补充多种维生素；多尿期，应根据病情调整饮食，增加营养支持。
4、观察病情??观察有无脑水肿、肺水肿及心力衰竭症状定时测定血电解质、尿素氮、肌酐含量，据此评估肾功能。
5、预防感染??严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，并观察药物的不良反应。
6、透析护理??对接受人工透析者，作专业透析护理
7、康复指导??告知病人在恢复期应注意休息，加强营养，避免一切对肾脏有损害的因素，如妊娠、损伤、过度疲劳及使用某些药物等。
三、成人型呼吸窘迫综合症的诊断
在某些严重情况（如严重创伤、重大手术、难治性休克、体外循环）的基础上，病人出现以下情况，应考虑成人型呼吸窘迫综合症：①突发呼吸频数，超过30次/分，窘迫，进行性加重的呼吸困难，发绀，以上症状不因给氧而改善。②肺部出现各种锣音，甚至大水泡音。③X线检查肺内广泛性点状、片状“雪花”影。④血气分析，PO2进行性降低，PCO2升高。
四、成人型呼吸窘迫综合症的护理要点
护理要点主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通畅，协助医生行气管插管或气管切开。③人工呼吸机辅助呼吸。④遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素等药物。⑤定时抽血作血气分析、检测肺功能；记录出入量，适当限制液体入量。⑥做好心理护理。
          第二节??护理
一、现场评估和救护
1、抢救生命??在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。其措施包括：①心肺复苏。②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，使用通气管、给氧等。③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。④纠正呼吸紊乱；如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。
2、包扎伤口??用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。
3、有效固定??肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器械或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。
4、复合伤评估??现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。
5、迅速、安全、平稳地转送。
二、复苏的含义
复苏是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏，因为心脏复苏是成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，将其分为三个阶段：
1、初期复苏??是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。目的是迅速而有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的氧合血注灌流。
2、后期复苏??是初期复苏的继续，即使用药物、器械、设备等继续支持生命活动。
3、复苏后治疗??在维持生命活动的基础上，防治多器官衰竭和缺血性脑损害，是复苏后治疗的重要内容。
三、初期复苏的方法
病人突然意识消失、大动脉搏动消失、无呼吸动作，即应作出心跳骤停的诊断，毫不迟疑，即刻复苏。其主要步骤为A(airway)B(breathing)C(circulation)支持。
1、开放气道??抢救者将左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，用手清除口咽腔的液体或阻塞物。
2、人工呼吸??现场可用口对口呼吸法，抢救者一手捏住病人鼻孔，一手托下颌并将病人口唇张开，深吸气后紧贴病人口部用力吹气。开始先迅速吹气3~4次，然后每分钟均匀地重复吹气16~20次。口对口呼吸，可使潮气量达800ml，PaO2达10kPa（75mmHg）。有效标志为吹气时胸廊抬起，开放鼻孔时听到呼气声，并见胸廊回缩。
3、人工循环??现场常用胸外心脏按压，病人平卧木板上，下肢稍抬高，抢救者立于病人左侧，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（剑突上4cm），另一只手掌根部重叠放于该手背上面，两臂伸直，凭自身重量垂直下压，使胸骨下陷4~5cm，随即放开，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不抬离胸壁。按压频率为80次/分。儿童心脏按压用单手掌根部按压胸骨中点，下压2~3cm，频率为100次/分。新生儿用双手环抱胸廊，两拇指按压胸骨中点，下压1~2cm，频率为120次/分。呼吸和心脏按压的频率比：一人操作为2：15；二人操作为1：5。若操作正确，动脉压可达10.7~13.3kPa(80~100mmHg)。有效的标志为能摸到大动脉搏动。
初期复苏成功的标志有：①出现大动脉搏动。②收缩压在8.0kPa以上。③散大的瞳孔缩小。④紫绀减轻。⑤出现自主呼吸。⑥出现挣扎反应等意识恢复征象。
          三、创伤的急症室救护
1、保持呼吸道通畅??对窒息或有呼吸窘迫者，行气管插管或气管切开；呼吸功能不全者，行人工辅助呼吸，高流量给氧。
2、补充血容量，恢复有效循环??开放两条静脉，继续输液和血浆代用品，急查血型和配血，必要时输入血浆或全血；遵医嘱给予强心剂、血管扩张剂等。
3、伤情确定性评估??在生命体征稳定后，进一步评估伤情。包括：①监测心电、呼吸、血压、体温、中心静脉压等。②抽血送检血气分析、血常规、血液生化、出凝血试验等。③协助诊断性穿刺、床旁B超、X线检查，必要时护送病人做CT、MRI检查等。
4、维护肾功能??放置导尿管，每15~30分钟观察一次尿量，遵医嘱给予利尿剂，维持尿量在0.5~1ml/(kg4·h)以上，定时送尿液检查。
5、创伤的一般处理??①一般取平卧位，伤肢用夹板或石膏固定，并限制活动。②使用抗生素，开放性损伤注射TAT，以预防感染。③若有胃潴留或胃扩张，应禁食，行胃肠减压。④输液维持体液平衡，必要时行胃肠内或胃肠外营养。⑤镇静止痛，但病情未确诊前慎用。
6、闭合性创伤的处理??①一般软组织创伤，早期冷敷，24小时后热敷、理疗，局部使用消炎止痛剂。②闭合性骨折脱位，麻醉下手法复位、外固定或手术治疗。③胸腹腔闭合性创伤，大多需施行急症手术，应做好手术前准备。④颅脑损伤，给予相应治疗（参见颅脑损伤）。
7、开放性创伤的处理??在麻醉下施行清创术。
8、心理支持??急诊救护中不能忽视对病人及其亲属的心理支持，防止发生“见病不见人”的现象。