2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（37）

会计考友

第二十三章??大肠、肛管疾病病人的护理
第一节??解剖生理概要
????齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志，直肠与肛管在解剖上的区别有重要的临床意义（见表22-1）。
[B]表22-1? 齿状线上、下的解剖与临床[/B]

[TR]

[TD]

[B]?[/B][/TD]

[TD]

[B]齿状线以上（直肠）[/B][B][/B][/TD]

[TD]

[B]齿状线以下（肛管）[/B][B][/B][/TD][/TR]

[TR]

[TD]

覆盖[/TD]

[TD]

粘膜[/TD]

[TD]

皮肤中?华 考?试 网[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

动脉供应[/TD]

[TD]

直肠上、下动脉[/TD]

[TD]

肛门动脉[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

静脉回流[/TD]

[TD]

直肠上静脉丛，回流到门静脉，迂曲扩张形成内痔，门静脉高压时可出现内痔[/TD]

[TD]

直肠下静脉丛，回流至下腔静脉，迂曲扩张形成外痔[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

神经支配[/TD]

[TD]

受自主神经支配，无疼痛感，故内痔无痛，可行注射治疗[/TD]

[TD]

受脊神经支配，疼痛敏感，故外痔血栓形成时，疼痛难忍[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

淋巴回流[/TD]

[TD]

腹主动脉周围或髂内淋巴结，直肠癌时可有该组淋巴结转移[/TD]

[TD]

腹股沟淋巴结或髂外淋巴结，肛管癌时可有该组淋巴结转移[/TD][/TR]

          第二节??直肠、肛管良性疾病
1、直肠肛管周围脓肿??由会阴部疖肿、肛窦炎或肛腺感染引起，可发生在肛门周围、坐骨直肠窝及骨盆直肠窝。临床表现、处理原则及护理，基本与软组织感染相同，但应注意：鼓励病人多饮水，给缓泻防止便秘；卧床休息，必要时给镇静止痛剂；指导病人坐浴。
2、肛瘘??绝大多数肛瘘是由肛管直肠周围脓肿自行溃破或切开引流以后引起。主要表现是肛周有瘘口反复流脓，脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感；瘘口呈乳头状隆起，瘘管内肉芽组织增生，用手挤压时，有少量脓液流出；直肠指诊时可触及一较硬条索状的瘘管。治疗及护理：可手术切除、切开或挂线疗法；术后2~3日内进半流质少渣饮食，口服阿片酊控制排便，3日后口服液体石蜡，以软化粪便防止便秘；术后第2日开始更换敷料，换药前及排便后均应坐浴；如有肛门失禁，指导病人保持局部清洁，涂氧化锌软膏。
3、肛裂??①肛裂是指肛管皮肤全层裂开，形成溃疡。②排便时和排便后肛门剧烈疼痛是主要症状，大便干硬时，粪便表面或便纸上有鲜血或便时滴血。③治疗：口服缓泻剂或液体石蜡，以保持大便通畅。用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可改善局部血液循环，促进炎症吸收；缓解肛门括约肌痉挛，减轻疼痛；清洁肛门直肠分泌物，保持局部清洁，促进裂口愈合。扩肛，可缓解托约肌痉挛，减轻疼痛，促进肛裂愈合。对于经久不愈者，行肛裂切除术。护理基本与肛瘘相同。
4、痔??是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛扩大和曲张所形成的静脉团，是成人常见病。①内痔：排便时出血是最常见的症状，为间歇性便后无痛性鲜血；有痔块脱出，初始时可自行回纳，严重时必须用手推回肛门内，否则有嵌顿的可能。②外痔：平时无症状，当有血榆形成时，可出现剧烈疼痛及局部青紫肿块。③混合痔，兼有内痔和外痔两者的症状。
5、一般治疗及护理??保持大便通畅，必要时用缓泻；忌酒及辛辣食物；坐浴；痔疮栓塞肛；内痔脱出水肿，用50%硫酸镁湿热敷；内痔出血，可行注射及冷冻疗法。
6、手术治疗及护理??当出血严重、血栓形成、痔块脱出及嵌顿，非手术治疗无效时，可手术治疗。①术前准备：严重贫血者，给予输血；坐浴，每日2次；术前3日半流质少渣饮食，并口服缓泻剂及肠道杀菌剂，术前1日进流质饮食，手术当日禁食，术前晚清洁灌肠；做好皮肤准备。②术后护理：饮食、坐浴、换药等同于肛裂；术后12小时内，观察有无出血症象，必要时准备好消毒凡士林纱布，填塞肛门压迫止血；术后24小时内，观察有无尿潴留，必要时给予处理；注意有无肛门狭窄症状，必要时给予扩肛。
          
第三节??结肠癌???至????第四节?直肠癌
结肠、直肠癌的诊断要点
1、凡中年以上出现以下情况，均应高度警惕，并做进一步检查：①近期内出现排便习惯改变，如腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现；②持续性腹部不适、隐痛或腹胀；③粪便带脓血或粘液；④原因不明的贫血、乏力或体重减轻；⑤腹部扪及肿块。
2、检查方法??①直肠指诊：是诊断直肠癌最主要的方法，约70%的直肠癌直肠指诊可触及肿瘤。②内镜检查：是诊断结肠癌及高位直肠癌最有效最可靠的方法，可以发现早期病变。③X线、钡灌肠或气钡双重对比造影；可了解病变的范围及结肠其他部位有无异常。④B超、CT检查；可了解腹部肿块、肿大淋巴结及肝内有无转移。⑤血清癌胚抗原测定；对评估预后、疗效、复发有一定的帮助。⑥其他检查：如阴道双合诊、膀胱镜检查等，也可帮助诊断。
?
第五节?结直肠癌病人的护理
一、护理诊断与护理问题
1、焦虑、恐惧??与害怕癌症、担心可能作结肠造瘘等有关。
2、知识缺乏??缺乏直肠癌早期症状、诊断检查、治疗方法等方面的知识。
3、自我形象紊乱??与结肠造瘘引起的心理和行为上的不正常有关。
4、社会障碍??与害怕亲属和朋友对结肠造瘘产生反感有关。
5、腹泻??与结肠切除或肛门失去括约作用有关。
二、护理措施
1、手术前肠道准备方法??①传统方法；术前3日进少渣半流质，术前2日进流质。术前3日给番泻叶代茶饮或硫酸镁15g口服，给肠道杀菌剂（如卡那霉素1g，每日2次）及甲硝唑（0.4g，每日4次），给维生素K1，10mg，每日一次。术前2日晚及术前1日晚用1%的肥皂水清洁灌肠。②甘露醇法：术前1日午餐后在0.5~2小时内口服10%甘露醇1000~2000ml，可产生有效腹泻，清洁肠道作用较快，不需要服泻剂或灌肠。肠道准备的注意事项：①甘露醇法对年老、体弱、心肾功能不全者禁用。②有肠梗阻症状时，肠道准备时间需延长。③直肠癌手术前，应选择粗细合适的肛管，轻柔插管，低压灌肠。
2、结肠造口术后病人的护理
（1）饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待2~3日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物。
（2）造口周围皮肤的护理：造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。
（3）造口并发症的观察及处理：①造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（提示血供不良）或水肿；造口有无出血、感染、回缩或狭窄；②肠梗阻：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；③便秘：进食后3~4日未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超过10cm），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为防止便秘，鼓励病人多吃蔬菜、水果，适当增加运动量。
（4）对病人进行自我照顾教育：教给病人人工肛袋的佩戴及清洁消毒方法、造口周围皮肤的护理方法。指导病人调节饮食，目的是防止产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品；避免吞咽过快及饮用碳酸饮料；忌生冷、辛辣刺激性食物；饮食必须清洁卫生。教给病人处理腹泻和便秘的方法，腹泻时可使用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。告知病人和亲属从需要支持→自我照顾→适应的排便方式，在适应新的排便方式后，可恢复日常生活、运动、旅行和社交活动。
?